慢病长处方知情同意书.docx

慢病长处方知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系方式：_________就诊卡号：_________主诊医师：_________职称：_________

为保障您的用药安全与治疗连续性，根据国家卫生健康委员会《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》《长期处方管理规范（试行）》等相关文件要求，结合您当前病情及治疗需求，经评估符合开具长期处方（以下简称“长处方”）的条件。现向您详细说明长处方的相关内容，请您仔细阅读并充分理解后，自主决定是否接受长处方服务。

一、长处方的定义与适用范围