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医院院感监测工作方案

一、总则

（一）目的与意义

医院感染（以下简称“院感”）监测是医院感染预防与控制工作的核心组成部分，是提升医疗质量、保障患者安全及医护人员职业健康的关键环节。通过系统、规范、持续的院感监测，旨在及时发现感染危险因素，掌握医院感染的发生规律与流行趋势，评估防控措施的有效性，为制定科学、精准的干预策略提供依据，从而最大限度降低院感发生率，减少医疗资源浪费，提升医院整体管理水平。

（二）指导思想

以国家相关法律法规、标准及规范为指导，坚持“预防为主、科学防控”的方针，遵循“目标性监测与综合性监测相结合、过程监测与结果监测并重”的原则，建立健全院感监测体系，强化全员参与意识，运用科学的监测方法和信息技术手段，提升监测数据质量与利用效率，推动院感防控工作的持续改进。

（三）适用范围

本方案适用于医院内部所有科室、部门以及所有在院人员，包括患者、医护人员、进修实习人员、保洁人员、陪护人员及其他相关人员。监测范围涵盖医疗活动全过程中的各项感染相关因素。

二、组织管理与职责分工

（一）组织架构

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长任主任，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人为成员。负责审定院感监测工作规划、制度、标准，协调解决监测工作中的重大问题，保障监测资源投入。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为日常管理与执行机构，负责院感监测方案的具体实施、技术指导、数据收集分析、反馈报告、人员培训及质量控制。

3.科室医院感染管理小组：由科室主任、护士长及科室感控医生、感控护士组成。负责本科室院感监测工作的组织落实、数据收集上报、感染病例的初步识别与干预、科室人员培训与教育。

（二）职责分工

1.医院感染管理科：

*制定和完善院感监测相关制度、流程及技术标准。

*组织开展全院性及目标性监测项目。

*对各科室监测工作进行技术指导和质量督查。

*负责监测数据的汇总、统计分析、趋势研判，并定期向医院感染管理委员会及相关部门反馈。

*组织院感暴发事件的调查与处置。

*开展院感监测知识与技能的培训。

2.临床科室：

*严格执行院感监测各项规定，指定专人负责本科室监测数据的日常收集、核对与上报。

*及时发现和报告医院感染病例及暴发苗头。

*配合医院感染管理科开展各项监测调查与干预工作。

*组织本科室人员学习院感监测知识，提高主动参与意识。

3.微生物实验室：

*负责临床标本的病原学检测与报告，提供准确的细菌耐药性监测数据。

*参与多重耐药菌的监测与预警工作。

*协助医院感染管理科进行感染暴发的病原学调查。

4.其他相关部门：如检验科、药剂科、后勤保障部等，根据各自职责配合院感监测工作，提供必要的支持与协作。

三、监测内容与方法

（一）综合性监测

对医院整体感染情况进行宏观把握，包括全院医院感染发病率、感染部位构成、主要病原体分布及耐药情况等。通过回顾性调查与前瞻性监测相结合的方式进行，数据主要来源于住院病历、实验室检查结果、科室上报等。

（二）目标性监测

针对高风险部门、重点人群或特定感染类型开展深入、细致的监测，是院感监测的重点。

1.手术部位感染监测：选择手术量较大、感染风险较高的手术类型（如骨科、普外科、神经外科等），监测手术患者术前、术中、术后的感染情况，收集患者基本信息、手术信息、围手术期用药、手术部位感染发生时间及病原学结果等，计算手术部位感染率，并进行风险调整与科室间比较。

2.重症监护病房（ICU）患者感染监测：包括中心静脉导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等。监测ICU患者感染发病率、器械使用率、器械相关感染率等指标。

3.新生儿病房感染监测：关注新生儿尤其是早产儿、低体重儿的感染情况，包括新生儿败血症、肺炎、皮肤黏膜感染等。

4.多重耐药菌监测：对全院范围内多重耐药菌（如MRSA、VRE、CRE、ESBLs阳性菌等）的检出率、科室分布、传播途径及感染控制措施效果进行监测。建立多重耐药菌定植/感染患者的登记、报告、接触隔离与追踪管理流程。

5.手卫生监测：定期或不定期对各科室医护人员手卫生依从性进行观察与评估，监测手卫生设施配备与使用情况，分析手卫生执行不佳的原因并提出改进措施。

6.医疗用品与环境监测：对消毒灭菌物品、内镜、口腔器械、透析液、物体表面、空气、手消毒剂等进行定期抽样监测，评估其微生物学指标是否符合标准。

7.消毒灭菌效果监测：包括压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器等灭菌设备的效果监测，化学消毒剂浓度监测等。

8.职业暴露监测：建立医护人员职业暴露（针刺伤、黏膜接触等）的报告、登记、评估、处理及随访制度，分析暴露原因，制定