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肝硬化病历模板

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

二、主诉

反复乏力、腹胀[X]年，加重[X]周。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现乏力、腹胀，乏力以活动后明显，休息后可稍缓解，腹胀呈持续性，进食后加重，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、黄疸等不适。曾于当地医院就诊，行腹部超声等检查，诊断为“肝硬化”，给予保肝、利尿等对症治疗（具体药物及剂量不详），症状有所缓解。此后上述症状时有发作，均经对症治疗后缓解。

近[X]周来，患者自觉乏力、腹胀症状加重，伴食欲减退，进食量较前减少约[X]，双下肢水肿，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠可，大便正常，小便量较前减少，体重无明显变化。

四、既往史

既往有“乙型肝炎”病史[X]年，未规律治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜轻度黄染，未见皮疹、出血点，肝掌（+），蜘蛛痣（+），浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大。

6.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部

-视诊：腹部膨隆，呈蛙状腹，腹壁静脉曲张，血流方向正常。

-触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下[X]cm，质硬，无触痛，Murphy征（-），肝区无叩击痛，移动性浊音（+）。

-听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分，未闻及血管杂音。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢中度凹陷性水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数：[X]×10?/L

-红细胞计数：[X]×1012/L

-血红蛋白：[X]g/L

-血小板计数：[X]×10?/L

2.肝功能

-谷丙转氨酶（ALT）：[X]U/L

-谷草转氨酶（AST）：[X]U/L

-总胆红素（TBIL）：[X]μmol/L

-直接胆红素（DBIL）：[X]μmol/L

-间接胆红素（IBIL）：[X]μmol/L

-白蛋白（ALB）：[X]g/L

-球蛋白（GLB）：[X]g/L

-凝血酶原时间（PT）：[X]秒

-国际标准化比值（INR）：[X]

3.乙肝病毒标志物

-乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性

-乙肝表面抗体（HBsAb）：阴性

-乙肝e抗原（HBeAg）：阳性

-乙肝e抗体（HBeAb）：阴性

-乙肝核心抗体（HBcAb）：阳性

-乙肝病毒DNA定量：[X]copies/ml

4.腹部超声

肝脏体积缩小，形态不规则，表面不光滑，实质回声增粗、增强，分布不均匀，门静脉主干内径增宽，约[X]cm，脾大，脾静脉增宽，腹腔内可见液性暗区，最深约[X]cm。

5.胃镜

食管下段及胃底静脉曲张，呈蛇形迂曲，红色征（-）。

九、初步诊断

1.肝硬化失代偿期

-乙型肝炎后肝硬化

-门静脉高压症

-脾大、脾功能亢进

-腹水

2.慢性乙型病毒性肝炎

十、诊断依据

1.病史

患者有乙型肝炎病史多年，未规律治疗，反复出现乏力、腹胀等症状，近期症状加重。

2.临床