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2025年医保内控年度工作计划(2篇)

2025年医保内控年度工作计划（一）

一、工作目标

1.确保医保基金安全，通过加强内控管理，降低医保基金使用风险，杜绝欺诈骗保等违规行为的发生。

2.提升医保服务质量，优化业务流程，提高医保报销效率，增强参保人员的满意度。

3.完善医保内控体系，建立健全各项规章制度，加强内部监督和审计，提高医保管理的规范化和科学化水平。

4.加强与外部机构的合作与沟通，协调医保政策的执行，共同推进医保事业的发展。

二、工作重点

1.加强医保基金监管

建立健全医保基金监管机制：制定详细的医保基金监管制度和流程，明确各部门的职责和权限，加强对医保基金收支、使用情况的日常监督和检查。

开展医保基金专项检查：定期组织开展医保基金专项检查，重点检查定点医疗机构、定点零售药店的医保服务行为，严厉打击欺诈骗保、虚假报销等违规行为。

加强医保费用审核：建立严格的医保费用审核制度，加强对医保报销单据的审核，确保医保费用的合理性和真实性。利用信息化手段，提高审核效率和准确性。

强化医保基金风险预警：建立医保基金风险预警指标体系，定期对医保基金运行情况进行分析和评估，及时发现潜在的风险隐患，并采取相应的措施加以防范和化解。

2.优化医保服务流程

简化医保报销手续：进一步简化医保报销流程，减少参保人员的跑腿次数。推行医保报销网上办理、一站式结算等服务模式，提高医保报销效率。

加强医保服务窗口建设：改善医保服务窗口的硬件设施和服务环境，提高服务人员的业务素质和服务水平。建立服务质量考核机制，加强对服务窗口的监督和管理。

拓展医保服务渠道：通过建立医保APP、微信公众号等线上服务平台，为参保人员提供便捷的医保查询、报销申请、政策咨询等服务。同时，加强与银行、社区等合作，拓展医保服务的线下渠道。

加强医保政策宣传：通过多种渠道，广泛宣传医保政策和报销流程，提高参保人员对医保政策的知晓率和理解度。定期组织开展医保政策培训和宣传活动，解答参保人员的疑问。

3.完善医保内控体系

健全内部控制制度：进一步完善医保内部控制制度，涵盖医保业务的各个环节，包括参保登记、费用征缴、待遇支付、基金管理等。明确各项业务的操作流程和风险控制点，加强对关键岗位和关键环节的监督和制约。

加强内部审计监督：建立内部审计制度，定期对医保业务进行审计和监督。审计内容包括医保基金收支、使用情况，医保服务行为，内部控制制度执行情况等。对审计中发现的问题，及时进行整改和处理。

开展内控评估和改进：定期对医保内控体系进行评估，查找存在的问题和不足。根据评估结果，及时调整和完善内控措施，不断提高医保内控体系的有效性和适应性。

加强人员培训和教育：加强对医保工作人员的培训和教育，提高其业务素质和风险意识。培训内容包括医保政策法规、内部控制制度、业务操作流程等。通过培训，使工作人员熟悉医保业务，掌握风险防控技能。

4.加强与外部机构的合作与沟通

加强与医疗机构的合作：建立与定点医疗机构的沟通协调机制，定期召开联席会议，共同研究解决医保工作中存在的问题。加强对医疗机构医保服务行为的监管，规范医疗服务收费，提高医疗服务质量。

加强与财政、税务等部门的协作：与财政、税务等部门建立信息共享和协作机制，共同做好医保基金的征缴、管理和使用工作。加强对医保基金收支情况的分析和预测，为政府决策提供参考依据。

加强与上级医保部门的沟通：及时了解上级医保部门的政策要求和工作部署，积极争取上级部门的支持和指导。按时完成上级部门交办的各项工作任务，确保医保政策的贯彻落实。

加强与社会各界的沟通与交流：通过召开座谈会、听证会等形式，广泛听取社会各界对医保工作的意见和建议。加强对医保工作的宣传和解读，争取社会各界对医保工作的理解和支持。

三、工作安排

1.第一季度

制定年度工作计划：根据上级医保部门的工作要求和本地区医保工作实际，制定2025年医保内控年度工作计划，并分解到各部门和各岗位。

开展医保政策宣传活动：利用春节前后的时间，通过多种渠道，广泛宣传医保政策和报销流程，提高参保人员对医保政策的知晓率和理解度。

组织开展医保基金专项检查：对定点医疗机构和定点零售药店的医保服务行为进行专项检查，重点检查是否存在欺诈骗保、虚假报销等违规行为。

完善医保内部控制制度：对现有的医保内部控制制度进行全面梳理和完善，明确各项业务的操作流程和风险控制点。

2.第二季度

加强医保费用审核：建立严格的医保费用审核制度，加强对医保报销单据的审核，确保医保费用的合理性和真实性。利用信息化手段，提高审核效率和准确性。

开展医保服务窗口建设：改善医保服务窗口的硬件设施和服务环境，提高服务人员的业务素质和服务水平。建立服务质量考核机制，加强对服务窗口的监督和管理。

推进医保信息化建设：加快医保信息系统的