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呼吸内科病历

一、一般情况

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：65岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

出生地：[具体地名]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气短1周。

三、现病史

患者于10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，易咳出，多于秋冬季节发作，每次持续2-3个月，未经系统诊治。近3年来，咳嗽、咳痰症状逐渐加重，发作频率增加，且活动后出现气短，休息后可缓解。1周前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状再次加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，伴有气短明显，稍活动即感气促，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。自服“阿莫西林胶囊”及“止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

四、既往史

既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，一直规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

吸烟40年，平均20支/日，已戒烟2年。偶尔饮酒，量不多。否认毒物、粉尘接触史。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：37.2℃

脉搏：96次/分

呼吸：24次/分

血压：140/85mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发花白、稀疏。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺明显。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界叩诊不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

9.四肢

四肢无水肿，活动自如，双下肢无杵状指（趾）。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规

白细胞计数：11.2×10?/L，中性粒细胞百分比：82%，淋巴细胞百分比：15%，血红蛋白：130g/L，血小板计数：200×10?/L。

2.C反应蛋白

25mg/L。

3.降钙素原

0.2ng/ml。

4.动脉血气分析

pH：7.35，PaO?：55mmHg，PaCO?：60mmHg，HCO??：30mmol/L。

5.胸部X线

两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，膈肌低平。

6.胸部CT

双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，呈弥漫性分布的肺气肿改变，双下肺可见斑片状渗出影。

九、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.Ⅱ型呼吸衰竭

3.高血压病3级（极高危）

十、诊断依据

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

-患者有反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气短1周的病史。

-有长期吸烟史。

-体格检查：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿啰音。

-胸部X线及CT提示肺气肿改变及双下肺斑片状渗出影。

2.Ⅱ型呼吸衰竭

-患者有气短、呼吸困难等症状，夜间不能平卧。

-动脉血气分析提示PaO?：55mmHg，PaCO?：60mmHg。

3.高血压病3级（极高危）

-患者有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg。

-合并慢性阻塞性肺疾病及呼吸衰竭。

十一、鉴别诊断

1.支气管哮喘

支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要表现，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，缓解后可无异常体征。该患者以慢性咳嗽、咳痰为主要症状，喘息为逐渐加重的活动后气短，结合病史及体征，可与之鉴别。

2.支气管扩张

支气管扩张主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血，肺部可闻及固定性湿啰音，胸部CT可见支气管扩张的特征性改变，如柱状或囊状扩张。该患者无大量脓痰及咯血症状，