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前列腺增生标准电子病历填写范本

一、一般项目

一般项目应包含：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。其中，年龄、职业（有无长期久坐、接触化学物质等）对于前列腺增生的流行病学特点分析有一定参考价值。病史陈述者如为患者本人，应注明“可靠”；如为家属，则需注明关系及原因。

二、主诉

主诉应简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状及其持续时间。前列腺增生患者的主诉多围绕下尿路症状。

*示例：进行性排尿困难X年（或月），加重伴尿频、尿急X天（或周）。

*或：尿频、尿急X年，排尿困难加重X月。

三、现病史

现病史是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。对于前列腺增生患者，需重点围绕下尿路症状（LUTS）展开。

1.症状特点及出现时间：

*排尿期症状：详细描述排尿困难的具体表现，如尿等待（有无、持续时间）、尿线变细（程度）、尿流无力（射程远近）、排尿中断、费力程度等，以及这些症状出现的时间、是逐渐发生还是突然出现，有无明显诱因。

*储尿期症状：详细记录尿频（日间次数、夜间次数，是否影响睡眠）、尿急（程度，有无急迫性尿失禁）、尿不尽感、下腹部不适等。

*排尿后症状：如尿后滴沥、尿后膀胱区不适等。

*症状进展情况：上述症状是逐渐加重、时好时坏还是突然加重，加重的可能诱因（如劳累、饮酒、受凉、情绪波动等）。

2.伴随症状：有无肉眼血尿（尿色、出现时间、持续时间、有无血块）、发热、腰痛、会阴部疼痛、尿道口分泌物等。若有血尿，需注意与排尿的关系（初始、终末、全程）。

3.诊治经过：

*发病以来是否曾就诊，于何处就诊，做过哪些检查（如尿常规、泌尿系超声、PSA、尿流动力学检查等），检查结果如何（尽可能详细记录，尤其是前列腺大小、残余尿量、PSA数值等关键信息）。

*曾接受何种治疗（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应），有无进行过手术治疗（术式、时间、术后情况）。

4.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大便情况，体重有无明显变化。

四、既往史

1.既往健康状况：平素体健或具体说明。

2.疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肺部疾病等慢性病史，其诊断时间、治疗情况及目前控制状况。特别注意有无神经系统疾病（可能影响排尿功能）、结核病、肝炎等传染病史。

3.手术史：有无腹部、盆腔手术史，尤其是泌尿系手术史，记录手术名称、时间、原因及术后恢复情况。

4.外伤史：有无脊柱、骨盆外伤史。

5.输血史：有无输血史，何时因何原因输血，血型。

6.过敏史：有无药物及食物过敏史，具体过敏原及反应情况。

7.预防接种史：按国家规定预防接种。

五、个人史

1.出生地及长期居住地：有无地方病或流行病接触史。

2.生活习惯：有无吸烟（年数、支/日，是否已戒及时间）、饮酒（种类、量、年数，是否已戒及时间）习惯。有无特殊饮食偏好。

3.职业及工作条件：有无长期接触有毒有害物质，有无长期久坐、憋尿等习惯。

4.婚姻及性生活史：结婚年龄，配偶健康状况。性生活情况（可酌情简要记录，对判断性功能及心理因素有一定帮助）。

5.有无冶游史。

六、婚育史

1.婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧偶等。结婚年龄，配偶健康状况。

2.生育史：子女数，子女健康状况。女性患者需记录月经史、孕产史（此处针对男性患者可简述或注明“男性”）。

七、家族史

父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病史，有无遗传性疾病、传染病（如结核、肝炎）、肿瘤病史，尤其注意有无前列腺癌家族史。已故亲属需注明死因及年龄。

八、体格检查

1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养状况、神志、精神状态、体位、步态等。

2.皮肤黏膜：有无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣等。

3.淋巴结：全身浅表淋巴结（尤其腹股沟淋巴结）有无肿大、压痛、质地、活动度等。

4.头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统：按系统常规检查，重点记录阳性体征及与本病相关的阴性体征。

*腹部检查：注意下腹部有无膨隆，有无压痛、反跳痛，有无包块。膀胱区叩诊（有无叩浊，估计膀胱残余尿量）。

5.专科检查（泌尿外科检查）：

*外生殖器检查：阴茎发育情况，有无畸形，尿道口有无红肿、分泌物、狭窄。包皮情况。阴囊有无肿大，睾丸、附睾大小、质地、有无压痛、结节。精索静脉有无曲张。

*直肠指检（DRE）：这是前列腺增生最重要的体格检查。需注明检查时体位（左侧卧位、膝胸位或站立弯腰位）。重点描述：

*前列腺大小：正常如栗子大小，Ⅰ度增生为鸽蛋大，Ⅱ度为鸡蛋大，Ⅲ度为鸭蛋大或更大