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急性ST段抬高型心肌梗死急性期抗凝治疗和抗血小板治疗2025

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)常伴随严重并发症，如消化道出

血、心律失常、心力衰竭等，显著增加死亡风险和治疗复杂性。《县域

急性ST段抬高型心肌梗死合理用药与综合管理指南》系统地阐述了

STEMI病理生理机制、合理用药以及包含预防、治疗和康复随访的全

面管理措施。关于急性期抗凝治疗和抗血小板治疗，指南主涉及以下

内容。

抗凝治疗

推荐在STEMI早期救治中首选普通肝素。

(1)适应症。所有STEMI患者如无禁忌症，均需抗凝治疗。

(2)使用方法。

①普通肝素:一旦确诊STEMI,普通肝素作为首选抗凝药物，应在1。min

内进行静脉肝素抗凝治疗，静脉推注普通肝素(70-100U/kg),维持

活化凝血时间(ACT)250-300s,或维持活化部分凝血活酶时间(APTT)

50-70So如联合使用血小板糖蛋白(GP)nb/nia受体抑制剂时，静

脉推注普通肝素(50-70U/kg),维持ACT200-250s,或维持APTT

50-70s,通常需维持48h左右。

②依诺肝素：75岁以下者，静脉注射30mg,随后1mg/kg皮下注射，

每12h给药1次，可使用8天；75岁及以上者，不用静脉负荷剂量，

直接075mg/kg皮下注射，每12h给药1次，可使用8天；无论

年龄，肌酊清除率＜30ml/(min-173m2)的患者，给予1mg/kg皮

下注射，每日1次。

③比伐卢定：进行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)前静脉注射。・75

mg/kg,然后立即静脉滴注或泵入175mg/(kg-h)至手术完毕(不

超过4h)o对于肌酊清除率＜30ml/(min-173m2)的患者，维持

输注应减少至1mg/(kg-h)o出血高风险的STEMI患者，单独使用

比伐卢定优于普通肝素和GPnb/ma受体抑制剂的联合使用。使用肝素

期间应监测血小板计数,对于肝素诱导的血小板减少症患者，推荐直接PCI

期间将比伐卢定作为抗凝血药物。

(3)禁忌症。①肝素过敏者。②有自发性出血倾向者。③血液凝固迟滞

者(如血友病、紫瘢、血小板减少)。④溃疡病、外伤、产后出血者。⑤

肝功能严重不全者。

(4)不良反应。常见的不良反应是出血，但大出血较少见，也可出现其

他不良反应，如血小板减少症、过敏反应及贫血等。

抗血小板治疗

STEMI的治疗必须以充分的双联抗血小板治疗为基础。溶栓后，随着血

栓的溶解，不稳定斑块破裂处和血管内膜损伤区可重新暴露，继续促进血

小板活化与聚集，易诱发急性血栓的再次形成。

阿司匹林

适应症:阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基础首选药物，所有STEMI患

者只无禁忌症应立即口服阿司匹林。传统认为STEMI患者需终身服

用阿司匹林；现今认为特定患者可以在1〜3个月后停用阿司匹林而保留

P2Y12受体抑制剂，以减少出血风险。

使用方法：300mg（负荷剂量，需注意，阿司匹林肠溶片需嚼服）,继

以75〜100mg/d长期维持。

禁忌症：①阿司匹林哮喘。②活动性溃疡。③血小板减少和血友病。

不良反应：消化道出血。

呼噪布芬

适应症：可考虑用于阿司匹林不耐受患者的替代治疗，如有胃肠道出血或

消化道溃疡病史等。

使用方法：200mg（负荷剂量）,继以100mg,每日2次。

禁忌症：①活动性病理性出血。②有颅内出血病史。③中-重度肝脏损害患

者。

不良反应：腹痛、便秘、恶心、呕吐、头痛、头晕、皮肤过敏反应、牙龈

出血及鼻蛆。少数病例可发生胃溃疡、消化道出血和血尿。

P2Y12受体抑制剂

氯毗格雷是一种前体药物，需经肝脏细胞色素P450酶代谢转化为活性代

谢物，与P2Y12受体发生不可逆的结合。替格瑞洛则是一种直接作用、

可逆结合的P2Y12受体抑制剂，具有更强效、更快速的血小板抑制特点，

其疗效不受CYP2C19基因多态性的影响。

适应症：除非有高出血风险等禁忌症，所有STEMI患者均推荐使用。

使用方法:直接PCI前口服替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mg,

每日2次。在替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，直接PCI前可选用氯毗

格雷600mg负荷剂量（75岁以上300mg），溶栓前可选用氯毗格雷

300mg负荷剂量（75岁以上75mg）;维持剂量均为75mg,每日1