腹痛门诊病历模板.docxVIP

腹痛门诊病历模板

主诉：反复上腹痛3月，加重伴反酸1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，位置以剑突下为主，呈间歇性发作，程度约3-4分（NRS评分），与进食相关——餐后1小时左右疼痛明显，空腹时减轻，偶伴腹胀，无放射痛。自服“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg，每日1次）后症状可缓解，但停药1周左右疼痛复发，未系统诊治。1周前因连续2日进食火锅（微辣）及饮用冰饮后，腹痛加重，转为持续性钝痛（NRS评分5-6分），伴反酸、胸骨后烧灼感（以卧位时明显），无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸，无腰背部放射痛。期间食欲较前下降（每日进食量约平时2/3），睡眠受影响（夜间因反酸觉醒1-2次），大便1-2日1次，质软，色黄，小便正常。今日为进一步诊治就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“急性阑尾炎”于XX医院行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好，无肠粘连等并发症；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认输血史；否认药物（如青霉素、头孢类）及食物过敏史。

个人史：出生并长期居住于本市，从事文案工作，长期久坐，无疫区旅居史；饮食不规律（常因工作延迟进餐），喜食辛辣（每周2-3次）、油炸食物，每日饮用咖啡2-3杯（约300-450ml）；否认吸烟史；偶有饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约200ml）；否认吸毒史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年3月5日，经量中等，无痛经；婚育史：28岁结婚，育有1子（体健），配偶体健。

家族史：父亲65岁，患“高血压”（规律服药控制可）；母亲62岁，体健；否认家族性肿瘤、遗传性胃肠疾病及其他重大遗传病病史。

体格检查：

T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；

一般情况：神志清楚，精神稍倦，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；

皮肤黏膜：无黄染、苍白，未见蜘蛛痣、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；

头部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血；

颈部：对称，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部（剑突下）轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；

脊柱四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿；

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（近1月内）：

1.血常规（本院，2024-03-10）：WBC6.8×10?/L，NEUT%58%，LYMPH%32%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；

2.血生化（本院，2024-03-10）：ALT25U/L，AST20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素4μmol/L，间接胆红素8μmol/L，空腹血糖5.2mmol/L，血淀粉酶65U/L（参考值30-110U/L），电解质（K?4.2mmol/L，Na?140mmol/L）正常；

3.胃镜（外院，2024-02-15）：食管黏膜光滑，未见静脉曲张；贲门开闭正常；胃底、胃体黏膜色泽正常，黏液湖清；胃窦黏膜充血水肿，可见散在点片状糜烂灶（最大直径约0.3cm），无活动性出血；幽门圆形，开闭正常；十二指肠球部及降部黏膜未见异常。快速尿素酶试验（HP）阳性；

4.腹部超声（本院，2024-03-10）：肝大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀；胆囊大小6.5cm×3.0cm，壁不厚，腔内未见结石及占位；胰腺形态规则，回声均匀；脾脏大小正常，未见异常；双肾未见结石及积水；腹腔未见游离积液。

初步诊断：

1.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（活动期）

2.幽门螺杆菌感染

鉴别诊断：

1.消化性溃疡：患者腹痛与进食相关（餐后痛），需与胃溃疡鉴别。但胃镜未提示胃或十二指肠溃疡灶（仅见糜烂），且HP感染为胃炎常见病因，暂不支持溃疡诊断，需结合治疗后症状变化进一步排除；

2.胆石症：患者有上腹痛，但无发热、黄疸，Murphy征阴性，腹部超声未提示胆囊结石或胆囊炎，可排除；

3.胰腺炎：腹痛无向腰背部放射，血淀粉酶正常，腹部超声胰腺无异常，不支持；

4.功能性消化不良：患者有腹痛、腹胀，但胃镜提示胃黏膜糜烂及HP感染，器质性病变依据明确，故不考虑。

处理措施：

1.根除幽门螺杆菌治疗（四联疗法，疗程14天）：