药理第十七章抗慢性心功能不全药.pptVIP

第十七章

抗慢性心功能不全药慢性心功能不全：又称充血性心力衰竭（CHF）是多种病因导致的超负荷心肌病。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭。第一节

CHF的病理生理学及治疗药物的分类一、CHF早期，机体产生代偿机制交感神经系统激活：血管收缩、心率加快早期：短暂维持血液循环与重要器官血流灌注长期：增加后负荷→心肌重构、心室重塑－－恶性循环、不可逆发展肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：钠水潴留→增加血容量、前负荷→提高心输出量久之也将造成恶性循环，加重发病过程。心钠素：又称心房利钠因子(ANF)或心房肽(ANP)生物效应：利尿排钠、扩张血管、抑制RAAS系统心肌细胞β1受体的密度下调：受体长期与较高浓度NA相接触的结果。也可使心脏免受过量Ca2+负荷之害。二、治疗心力衰竭药物的分类正性肌力药物强心苷类：地高辛等非强心苷类正性肌力药:β受体激动药、磷酸二酯酶抑制药血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪、CCB等利尿药：氢氯噻嗪肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)抑制药血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯β受体阻断药：美托洛尔等第二节强心苷主要来源：毛花洋地黄、紫花洋地黄又称洋地黄类药物药物：洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K等作用性质基本相同，只是因化学结构上的某些取代基不同，而有作用强弱、快慢和久暂之分。慢效类：洋地黄毒苷。脂溶性高，口服吸收率90~100%，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久，有蓄积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。中效类：地高辛。口服吸收率60%~80%，吸收率的个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。速效类：毒毛花苷K。口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心苷维持。一、药理作用正性肌力作用负性频率作用负性传导作用对心电图的影响对其他系统的作用（一）正性肌力作用作用机制：治疗量：抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）?Na+-K+主动交换??胞内Na+?、K+??Na+-Ca2+双向交换??Na+外流?、Ca2+内流??胞内Ca2+??心肌收缩力?中毒量：强烈抑制Na+-K+-ATP酶→胞内Na+、Ca2+↑↑，K+↓↓→心肌细胞自律性↑、传导性↓→心律失常特点：1、使心肌收缩有力而敏捷心肌纤维缩短速度↑，心室收缩期↓，舒张期相对↑→有利于心脏休息，同时心肌供血和回心血量↑。2、增加心衰患者的心输出量（1）心肌收缩力增强，心室排空完全→心输出量↑（2）正性肌力作用反射性地减弱交感神经活性，外周阻力↓，增加心输出量（3）舒张期延长，回心血量增加，也可使心输出量增加3、降低心衰患者的耗氧量（1）心肌收缩力↑，心排出量↑，心室残余血量↓，心室容积↓，室壁张力↓→心肌耗氧量↓（2）心率减慢→心肌耗氧量↓（二）负性频率作用明显减慢CHF患者心率心肌收缩力加强→心排出量↑→反射性兴奋迷走神经→心率↓增加心肌对迷走神经的敏感性→心率↓对患者有利：降低心肌耗氧量，有利于心脏休息静脉血充分回流获得较多冠脉血液供应（三）负性传导作用治疗量：加强迷走神经活性→降低窦房结自律性、心房的有效不应期缩短兴奋迷走神经→减慢Ca2+内流→房室结传导↓大剂量：浦肯野纤维自律性增加，有效不应期缩短，易引起室性心动过速、室颤等。（四）对心电图的影响治疗量：T波压低，甚至倒置S-