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甲状腺2类结节临床诊疗指南

甲状腺2类结节（依据ACRTI-RADS分类标准）指超声下表现为高度提示良性的甲状腺结节，恶性风险2%。其临床诊疗需围绕评估、诊断、干预及随访全流程展开，重点在于精准识别良性特征、避免过度诊疗，同时通过规范管理降低漏诊风险。

一、临床评估

（一）病史采集

需系统收集患者基础信息及相关病史：

1.症状评估：关注是否存在颈部压迫感（如呼吸、吞咽困难）、声音嘶哑、饮水呛咳等局部压迫或神经侵犯症状。2类结节多无此类表现，若出现需警惕合并其他病变（如结节内出血、多结节性甲状腺肿）。

2.既往史：询问头颈部放疗史（尤其是儿童期）、甲状腺手术史、自身免疫性甲状腺疾病史（如桥本甲状腺炎）。放疗史虽为甲状腺癌危险因素，但2类结节因超声特征明确良性，放疗史不改变其低风险属性。

3.家族史：了解甲状腺癌家族史（尤其是髓样癌或多发性内分泌腺瘤病）、遗传性甲状腺疾病史（如家族性非髓样甲状腺癌）。2类结节患者即使有家族史，仍以超声特征为主要风险判断依据，需结合其他指标综合分析。

（二）体格检查

重点触诊甲状腺及颈部淋巴结：

-结节特征：2类结节多表现为单侧或双侧甲状腺内可触及的圆形/椭圆形包块，边界清晰、活动度好、质地软或中等，无触痛（合并亚急性甲状腺炎时可能有压痛）。

-淋巴结检查：颈部Ⅰ-Ⅵ区淋巴结是否肿大、质地、活动度。2类结节患者颈部淋巴结多无异常，若发现质硬、固定淋巴结，需重新评估超声特征是否符合2类标准。

（三）实验室检查

1.甲状腺功能检测：必查血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。TSH升高提示甲状腺功能减退，需结合临床判断是否需左甲状腺素替代治疗；TSH降低需注意是否存在高功能结节（需结合核素扫描确认）。

2.甲状腺自身抗体：检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），用于评估自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎）。抗体阳性可能提示结节为淋巴细胞浸润或纤维增生所致，不影响2类分类，但需长期监测甲状腺功能。

3.降钙素（Ct）：仅在高度怀疑髓样癌时检测（如家族史阳性），2类结节常规不推荐。

（四）影像学评估

超声为首选检查，需采用高频线阵探头（频率≥7.5MHz），规范评估以下特征：

-形态与边界：结节呈类圆形或椭圆形，纵横比（A/T）1，边界清晰，无毛刺或分叶。

-内部回声：纯囊性（无回声）或海绵状（50%体积为多个微小囊泡，呈“蜂窝状”），无实性成分。

-钙化：无微钙化（1mm强回声）或粗大钙化（2mm），海绵状结节内可见周边弧形钙化。

-血流信号：内部无血流或仅周边少量血流（依据Adler分级≤Ⅰ级）。

-弹性成像（可选）：应变率比值2.0，弹性评分1-2分（软或中等硬度）。

若超声无法明确（如患者颈部肥胖、气体干扰），可补充颈部增强CT或MRI，但需注意CT辐射风险（孕妇、儿童慎用）。核素扫描（如99mTc-高锝酸盐）可用于评估结节功能，2类结节多表现为“热结节”（摄取增强）或“温结节”（摄取正常），“冷结节”（摄取降低）需结合超声重新分类。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

符合以下超声特征可诊断为2类结节：

-纯囊性结节（无回声，后伴增强效应，无实性成分）；

-海绵状结节（50%体积由直径2mm的微小囊泡组成，呈“蜂窝状”回声）；

-无上述特征但超声完全符合良性表现（边界清晰、A/T1、无钙化及异常血流）。

（二）细针穿刺活检（FNA）指征

2类结节恶性风险极低（2%），常规不推荐FNA。仅在以下特殊情况需重新评估：

-超声特征与2类标准不完全一致（如存在可疑钙化但占比极低）；

-患者强烈要求明确病理（需充分沟通获益与风险）；

-结节短期内快速增大（体积增长50%或最大径增加20%）。

（三）鉴别诊断

需与以下疾病区分：

1.甲状腺腺瘤：多为实性结节，超声表现为边界清晰的低回声或等回声，部分可合并囊性变（但实性成分50%时不属2类）。

2.结节性甲状腺肿：多为多发结节，部分可呈囊性变，但常伴腺体弥漫性增大、回声不均，需结合病史（如碘缺乏地区居住史）判断。

3.甲状腺炎相关结节：亚急性甲状腺炎结节质地硬、有压痛，超声显示低回声区伴周围血流增多；桥本甲状腺炎结节常为多发低回声，伴腺体弥漫性增大、网格样改变。

三、干预策略

（一）观察为主

无压迫症状、不影响美观的2类结节，首选定期观察：

-无需药物干预：不推荐TSH抑制治疗（左甲状腺素），因无证据显示其可缩小良性结节，且可能增加骨质疏松、心律失