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急性胃黏膜病变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，因“反复上腹痛3天，呕血伴黑便1天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往有“类风湿关节炎”病史5年，长期口服“双氯芬酸钠缓释片”（75mg/次，1次/日）止痛治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无食物、药物过敏史。吸烟史20年，平均10支/日，饮酒史15年，平均每日饮白酒约200ml。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，自行口服“铝碳酸镁咀嚼片”后症状稍缓解。1天前饮酒后上述腹痛症状加重，呈烧灼样疼痛，凌晨出现呕吐1次，呕吐物为咖啡样液体，量约300ml，伴头晕、乏力，随后解柏油样黑便2次，总量约500g，无晕厥、心慌、出冷汗。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白92g/L，血小板计数255×10?/L；粪便常规+潜血：黑色糊状便，潜血试验（++++）；急诊胃镜检查示：胃窦部及胃体下部黏膜广泛充血、水肿，可见多发点片状糜烂灶，部分糜烂灶表面覆血痂，伴活动性渗血，幽门螺杆菌（Hp）检测阴性。急诊以“急性胃黏膜病变伴上消化道出血”收入消化内科病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），红细胞3.2×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白92g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积27.5%（参考值40-50%），血小板255×10?/L（参考值125-350×10?/L）；血生化（2025-09-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值57-97μmol/L），电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。

2.影像学检查：腹部B超（2025-09-10）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.胃镜检查（2025-09-10急诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，胃体下部可见3处直径约0.3-0.5-糜烂灶，表面覆薄血痂；胃窦部黏膜广泛充血、水肿，散在十余处点片状糜烂，部分糜烂灶表面可见活动性渗血；幽门圆，开放好，十二指肠球部及降部黏膜光滑。诊断：急性胃黏膜病变（胃体、胃窦为主）伴活动性出血。

（五）心理社会评估

患者为个体经营者，家庭经济状况尚可，育有一女在读高中，妻子从事家政工作。患者因突然出现呕血、黑便症状，担心病情严重程度及治疗效果，表现出明显的焦虑情绪，入院时频繁询问医护人员“我这病能不能治好”“会不会再出血”等问题。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对急性胃黏膜病变的相关知识了解较少，希望得到详细的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有体液不足的风险：与上消化道出血（呕血、黑便）导致血容量减少有关。

2.营养失调：低于机体需要量与出血导致胃肠道黏膜损伤、禁食禁饮及消化吸收功能下降有关。

3.焦虑：与对疾病性质、治疗过程及预后不了解有关。

4.知识缺乏：缺乏急性胃黏膜病变的病因、治疗、饮食及自我护理相关知识。

5.潜在并发症：再次出血、感染、电解质紊乱。

（二）护理目标

1.患者24小时内体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量维持在30ml/h以上，血红蛋白水平稳定