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急性心包积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，因“胸闷、气促3天，加重伴胸痛12小时”于2025年9月10日急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰等不适，未予重视。12小时前上述症状明显加重，出现胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，伴呼吸困难、大汗淋漓，不能平卧，遂拨打急救电hua送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心动过速，肢体导联低电压，ST段广泛抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.3mV）；急诊超声心动图提示：心包腔内可见液性暗区，左室后壁心包腔内液性暗区宽度约18mm，右室前壁约15mm，提示大量心包积液；急诊血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L；血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.0g/L。急诊以“急性心包积液”收入心血管内科病房。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，心尖搏动减弱；心界向两侧扩大，心率118次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.心电图：窦性心动过速（心率118次/分），肢体导联低电压，ST段广泛抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.3mV），T波低平或倒置，符合急性心包炎伴心包积液表现。

2.超声心动图：心包腔内可见大量液性暗区，左室后壁心包腔内液性暗区宽度约18mm，右室前壁约15mm，左室舒张末期内径45mm，右室舒张末期内径25mm，射血分数60%；提示大量心包积液，心脏压塞早期表现（右室前壁舒张期塌陷）。

3.胸部X线片：心影呈“烧瓶样”扩大，肺门影清晰，双肺中下野可见散在片絮状模糊影，提示心功能不全合并肺淤血。

4.血常规：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（正常参考值50-70%），提示存在感染可能；血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），均在正常范围。

5.血生化：肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（正常参考值135-145mmol/L），氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），各项指标基本正常，肝肾功能无明显异常。

6.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），肌钙蛋白I轻度升高，考虑与心包炎症刺激心肌有关，排除急性心肌梗死。

7.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.1（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，为后续心包穿刺引流做好准备。

8.心包积液穿刺液检查：入院后急诊行心包穿刺引流术