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口腔修复门诊病历范文

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

上前牙折断1天。患者自述昨日因意外碰撞导致上前牙折断，自觉影响美观及咀嚼功能，要求修复治疗。

三、现病史

患者1天前不慎碰撞上前牙，当即感觉疼痛，随后发现上前牙折断。折断后未出现明显出血，疼痛逐渐缓解，但仍感患牙不适。未进行任何处理，今来我院就诊，要求修复。

四、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病史，否认有药物过敏史，否认有口腔手术史，无传染性疾病史。

五、口腔检查

1.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面上可见少量软垢及色素沉着，牙石（+）。

2.牙列情况：恒牙列，牙列基本整齐，咬合关系基本正常。

3.患牙情况：

-11牙冠中1/3折断，断面平齐，露髓，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，叩痛（+），松动Ⅰ度。

-21牙冠唇面见一约2mm×3mm大小的缺损，未露髓，探诊敏感，冷热刺激有一过性疼痛，叩痛（-），松动（-）。

4.牙周情况：牙龈色泽正常，质地坚韧，探诊深度正常，无明显出血。

5.黏膜情况：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、肿物等异常。

六、辅助检查

1.X线检查：

-11牙根尖周未见明显异常，根长正常，根管形态良好。

-21牙根尖周未见明显异常，根长正常，根管形态良好。

2.牙髓活力测试：

-11牙髓活力测试无反应，提示牙髓已坏死。

-21牙髓活力测试反应敏感，提示牙髓充血。

七、诊断

1.11牙冠折伴牙髓暴露

2.21牙冠缺损

八、治疗计划

1.11治疗计划

-根管治疗：去除感染的牙髓组织，消毒根管，充填根管。

-桩核冠修复：在根管内植入桩核，恢复牙冠的形态和功能。

2.21治疗计划

-脱敏治疗：采用脱敏剂进行脱敏处理，缓解牙齿敏感症状。

-树脂充填：待牙齿敏感症状缓解后，使用树脂材料进行充填修复。

3.口腔卫生指导：指导患者正确的刷牙方法和使用牙线，保持口腔卫生。

4.定期复查：治疗后定期复查，观察患牙的恢复情况。

九、治疗过程记录

第一次就诊（根管治疗）

1.麻醉：常规消毒铺巾，采用局部浸润麻醉，在11唇侧根尖部注射2%利多卡因1.5ml，麻醉效果良好。

2.开髓：使用高速涡轮机去除龋坏组织，开髓，揭去髓顶，暴露根管口。

3.拔髓：用拔髓针拔除感染的牙髓组织，见牙髓已坏死，呈暗红色。

4.根管预备：使用根管锉按照从小到大的顺序进行根管预备，采用逐步后退法，将根管预备至工作长度20mm，根管壁光滑，无台阶形成。

5.根管冲洗：用3%过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液交替冲洗根管，去除根管内的碎屑和细菌。

6.根管消毒：吸干根管，封入氢氧化钙糊剂，暂封窝洞。

7.医嘱：告知患者避免用患牙咀嚼食物，保持口腔卫生，如有疼痛或不适及时复诊。

第二次就诊（根管充填）

1.去除暂封物：检查患牙无明显叩痛，去除暂封物，用生理盐水冲洗根管。

2.根管充填：采用冷牙胶侧方加压法进行根管充填，将牙胶尖和根管糊剂充填至根管内，充填严密，无欠填或超填现象。

3.牙体修复：用玻璃离子水门汀垫底，光固化树脂充填窝洞，恢复牙冠的外形。

4.医嘱：告知患者避免用患牙咀嚼硬物，观察1-2周后进行桩核冠修复。

第三次就诊（桩核冠修复）

1.牙体预备：使用高速涡轮机对11牙进行牙体预备，去除充填物，制备桩道，桩道长度为根长的2/3，直径为根径的1/3。

2.取模：用硅橡胶取模材料制取患牙及邻牙的印模，灌注石膏模型。

3.制作桩核：根据模型制作纤维桩和树脂核，试戴桩核合适，边缘密合。

4.粘固桩核：用树脂粘结剂将桩核粘固于根管内。

5.取模制作全冠：再次用硅橡胶取模材料制取患牙及邻牙的印模，灌注石膏模型，送技工室制作全瓷冠。

6.临时冠修复：在等待全瓷冠制作期间，为患者制作临时冠，保护患牙。

7.医嘱：告知患者避免用患牙咀嚼硬物，保持临时冠的清洁，按时复诊。

第四次就诊（全瓷冠戴入）

1.试戴全瓷冠：检查全瓷冠的颜色、形态和边缘密合度，试戴合适，患者对修复效果满意。

2.粘固全瓷冠：用树脂粘结剂将全瓷冠粘固于桩核上，去除多余的粘结剂。

3.调合：检查咬合关系，进行调合，使患牙与对颌牙有良好的咬合接触，无早接触和干扰。

4.抛光：对全瓷冠表面进行抛光处理，使其表面光滑。

5.医嘱：告知患者注意口腔卫生，避免用患牙咀嚼硬物，定期复查。

21治疗过程

1.脱敏治疗：使用脱敏剂对21牙进行脱敏处理，反复涂抹3次