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老年人健康检查和健康管理登记表

一、个人基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.出生日期：[具体年月日]

4.身份证号：[18位身份证号码]

5.联系电话：[手机号码]

6.家庭住址：[详细居住地址]

7.文化程度：[文盲、小学、初中、高中、大专及以上]

8.职业：[退休前职业，如工人、教师、公务员等]

9.婚姻状况：[已婚、未婚、离异、丧偶]

二、生活方式

1.吸烟情况

-从不吸烟□

-已戒烟□，戒烟时间：[X]年，开始吸烟年龄：[X]岁，日均吸烟量：[X]支

-吸烟□，开始吸烟年龄：[X]岁，日均吸烟量：[X]支

2.饮酒情况

-从不饮酒□

-已戒酒□，戒酒时间：[X]年，开始饮酒年龄：[X]岁，日均饮酒量：[具体酒量，如白酒X两、啤酒X瓶等]

-饮酒□，开始饮酒年龄：[X]岁，日均饮酒量：[具体酒量，如白酒X两、啤酒X瓶等]，主要饮酒种类：[白酒、啤酒、葡萄酒、其他]

3.体育锻炼

-锻炼频率：

-从不锻炼□

-偶尔锻炼（每月1-2次）□

-经常锻炼（每周3-5次）□

-每天锻炼□

-每次锻炼时间：[X]分钟

-锻炼方式：[散步、慢跑、太极拳、广场舞、其他，请注明]

4.饮食情况

-主食类型：

-以细粮为主□

-以粗粮为主□

-粗细粮搭配□

-荤素搭配：

-荤食为主□

-素食为主□

-荤素均衡□

-盐摄入情况：

-口味重，每日盐摄入量超过6克□

-口味适中，每日盐摄入量约6克□

-口味淡，每日盐摄入量低于6克□

-油摄入情况：

-每日食用油摄入量超过30克□

-每日食用油摄入量约30克□

-每日食用油摄入量低于30克□

三、健康史

1.既往疾病史

-是否患有以下疾病（可多选）：

-高血压□，确诊时间：[X]年，目前是否服药：[是/否]，药物名称：[具体药名]

-糖尿病□，确诊时间：[X]年，目前是否服药：[是/否]，药物名称：[具体药名]

-冠心病□，确诊时间：[X]年，目前是否服药：[是/否]，药物名称：[具体药名]

-脑卒中□，确诊时间：[X]年，目前是否有后遗症：[是/否]，后遗症表现：[如肢体活动障碍、言语不清等]

-慢性阻塞性肺疾病□，确诊时间：[X]年，目前是否服药：[是/否]，药物名称：[具体药名]

-恶性肿瘤□，确诊时间：[X]年，肿瘤类型：[具体类型]，治疗情况：[手术、化疗、放疗等]

-其他（请注明）：[疾病名称，确诊时间，治疗情况]

2.外伤、手术史

-是否有外伤史：[是/否]，外伤时间：[X]年，外伤部位及情况：[详细描述]

-是否有手术史：[是/否]，手术时间：[X]年，手术名称：[具体名称]

3.输血史

-是否有输血史：[是/否]，输血时间：[X]年，输血量：[X]毫升，输血原因：[详细描述]

4.过敏史

-是否有药物过敏史：[是/否]，过敏药物名称：[具体药名]

-是否有食物过敏史：[是/否]，过敏食物名称：[具体食物]

-是否有其他过敏史（如花粉、尘螨等）：[是/否]，过敏原名称：[具体名称]

四、家族史

1.父母是否患有以下疾病（可多选）

-高血压□

-糖尿病□

-冠心病□

-脑卒中□

-恶性肿瘤□

-其他（请注明）：[疾病名称]

2.兄弟姐妹是否患有以下疾病（可多选）

-高血压□

-糖尿病□

-冠心病□

-脑卒中□

-恶性肿瘤□

-其他（请注明）：[疾病名称]

五、健康检查结果

1.体格检查

-身高：[X]厘米

-体重：[X]公斤

-体质指数（BMI）：[计算公式：体重（kg）÷身高（m）2]，结果：[X]

-血压：收缩压：[X]mmHg，舒张压：[X]mmHg

-心率：[X]次/分钟

-呼吸频率：[X]次/分钟

-视力：左眼：[X]，右眼：[X]

-听力：左耳：[正常/减退]，右耳：[正常/减退]

-口腔检查：

-牙齿状况：

-牙齿完整□

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