居民健康档案管理制度.docxVIP

居民健康档案管理制度

一、总则

为加强居民健康档案管理，有效利用居民健康档案信息，为居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务，根据国家相关政策法规及卫生工作要求，制定本制度。居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。建立居民健康档案是医疗卫生机构的重要工作内容，是开展基本公共卫生服务的重要基础。

二、档案内容与分类

居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录组成。

1.个人基本信息

-包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、文化程度、联系方式、血型、过敏史等基本情况。这些信息是识别居民身份和了解其基本社会特征的重要依据。

-还应记录家族史，包括直系亲属中是否有遗传性疾病、慢性疾病等情况，有助于对居民健康风险进行评估。

2.健康体检

-一般包括体格检查，如身高、体重、血压、心率、视力、听力等常规检查项目。通过这些检查可以初步了解居民的身体基本状况。

-实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等，能够更深入地了解居民的健康状况，及时发现潜在的健康问题。

3.重点人群健康管理记录

-针对老年人，要记录每年的健康体检情况，包括生活方式评估、认知功能和情感状态评估等。同时，要记录对老年人进行健康指导和干预的情况，如饮食建议、运动指导等。

-对于孕产妇，要记录孕期的检查情况，包括产前检查的时间、项目、结果等。还要记录分娩情况、产后访视情况等，确保孕产妇和新生儿的健康。

-儿童健康管理记录包括新生儿访视、婴幼儿健康体检、预防接种情况等。详细记录儿童的生长发育情况，为儿童的健康成长提供保障。

-慢性病患者（如高血压、糖尿病等）的健康管理记录，要记录患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案、定期随访情况等。通过对慢性病患者的规范管理，控制病情发展，减少并发症的发生。

-重性精神疾病患者的健康管理记录，要记录患者的诊断、治疗情况、随访评估情况等。关注患者的病情变化，确保患者得到及时有效的治疗和管理。

4.其他医疗卫生服务记录

-包括门诊就诊记录、住院记录、转诊记录等。这些记录可以反映居民的就医情况，为医生全面了解患者的病情提供参考。

三、档案建立

1.建立原则

-自愿与引导相结合原则。在为居民建立健康档案时，要充分尊重居民的意愿，向居民宣传建立健康档案的意义和好处，引导居民积极参与。

-属地化管理原则。以社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构为主体，负责本辖区居民健康档案的建立和管理工作。

-全面、准确、规范原则。健康档案内容要全面，记录要准确，格式要规范。确保档案信息能够真实反映居民的健康状况。

2.建立方式

-基层医疗卫生机构在开展基本公共卫生服务、疾病诊疗等服务过程中，为居民建立健康档案。例如，在为居民进行免费体检时，同时为其建立健康档案。

-通过入户调查的方式，为未建立健康档案的居民建立档案。工作人员可以深入社区、农村，了解居民的健康状况和需求，为居民提供个性化的健康服务。

-利用信息化手段，鼓励居民通过互联网、手机客户端等方式自助建立健康档案。居民可以自行填写个人基本信息、健康状况等内容，提高档案建立的效率。

3.建立流程

-收集居民基本信息。工作人员可以通过询问居民、查阅相关资料等方式，收集居民的个人基本信息、健康状况等资料。

-进行健康体检。根据居民的年龄、性别、健康状况等因素，为居民提供相应的健康体检项目。体检结果要及时记录在健康档案中。

-录入信息。将收集到的居民信息和体检结果录入到居民健康档案信息系统中。录入信息要准确、完整，确保档案信息的质量。

-审核与归档。对录入的信息进行审核，确保信息的准确性和规范性。审核通过后，将健康档案进行归档管理。

四、档案保管与存储

1.保管要求

-基层医疗卫生机构要设立专门的健康档案保管场所，配备必要的保管设备，如档案柜、防潮设备、防火设备等，确保档案的安全。

-健康档案要按照居民的姓名、身份证号码等进行分类存放，便于查找和管理。

-要建立严格的档案保管制度，明确档案保管人员的职责，防止档案丢失、损坏。

2.存储方式

-采用纸质档案和电子档案相结合的存储方式。纸质档案要妥善保管，电子档案要存储在安全可靠的服务器上，并进行定期备份。

-电子档案要符合国家相关标准和规范，确保档案信息的共享和交换。同时，要加强对电子档案的安全管