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(2025)医保经办机构内控年度工作计划(3篇)

第一篇医保经办机构内控年度工作计划

一、工作目标

在2025年，医保经办机构内控工作要以保障医保基金安全、提高经办服务质量为核心目标。确保医保政策准确执行，有效防范经办风险，增强内部管理的规范性和透明度，提升群众对医保服务的满意度。具体量化目标为：医保基金违规发生率控制在0.5%以内，业务经办差错率降低至1%以下，群众投诉率较上一年度下降15%。

二、工作重点及措施

（一）优化内部控制制度体系

1.全面梳理现有制度

组织专业人员对现有的医保经办内部控制制度进行全面、深入的梳理。重点检查制度的完整性、合理性和有效性，查看是否存在制度空白、重叠或与现行医保政策不符的情况。预计在第一季度完成制度梳理工作，并形成详细的制度评估报告。

2.修订和完善制度

根据制度梳理结果，对不适应业务发展和风险防控要求的制度进行修订和完善。制定新的医保费用审核、结算管理制度，明确审核流程和标准，加强对定点医疗机构费用支出的监管；完善医保信息系统安全管理制度，强化数据安全保护和网络安全防护。计划在第二季度完成制度修订工作，并组织全体员工进行学习和培训。

3.建立制度动态更新机制

建立健全制度动态更新机制，及时跟踪国家和地方医保政策的调整变化，确保内部控制制度与医保政策保持同步。成立政策研究小组，定期收集、分析医保政策信息，为制度更新提供依据。每半年对内部控制制度进行一次全面评估和更新，确保制度的时效性和有效性。

（二）加强医保基金风险防控

1.强化费用审核监管

加强对医保费用的审核力度，建立多层次的审核机制。在初审环节，利用信息化手段对医保报销单据进行快速筛查，重点审核费用的合理性、合规性和真实性；在复审环节，组织专业人员对初审通过的单据进行再次审核，对存在疑问的费用进行深入调查核实。加强对定点医疗机构的日常监管，定期开展医保费用专项检查，严厉打击挂床住院、虚假诊疗、过度医疗等违规行为。预计全年开展定点医疗机构专项检查不少于4次，每次检查覆盖不少于20%的定点医疗机构。

2.完善基金预警机制

建立健全医保基金风险预警指标体系，运用大数据分析技术对医保基金的收支情况、使用效率、费用增长趋势等进行实时监测和分析。设定合理的预警阈值，当基金运行指标超出预警阈值时，及时发出预警信号，并采取相应的措施进行干预。定期对基金预警情况进行分析和评估，总结经验教训，不断完善预警机制。计划每季度对基金预警情况进行一次专题分析，形成分析报告并报送相关部门。

3.加强基金财务管理

严格执行医保基金财务管理制度，规范基金收支管理流程。加强对基金收入的核算和管理，确保基金及时足额收缴；加强对基金支出的审核和监督，严格按照规定的范围和标准支付医保费用。定期开展基金财务审计和监督检查，确保基金安全完整。计划每半年开展一次基金财务内部审计，每年配合外部审计机构开展一次基金财务审计。

（三）提升业务经办服务质量

1.优化业务流程

对医保经办业务流程进行全面优化，简化办事环节，减少办事时间。推行医保业务“一站式”服务，整合医保登记、参保缴费、待遇审核、费用结算等业务，实现“一窗受理、一网通办”。加强与相关部门的信息共享和业务协同，实现参保人员信息、就医信息、费用信息的实时传递和共享，提高业务经办效率。预计在第三季度完成业务流程优化工作，并在各经办窗口进行推广应用。

2.加强人员培训

加强对医保经办人员的业务培训和职业道德教育，提高经办人员的业务水平和服务意识。制定详细的培训计划，定期组织业务培训和技能竞赛，邀请医保政策专家、业务骨干进行授课和经验分享。加强对新入职人员的岗前培训，确保其熟悉医保政策和业务流程。计划全年组织业务培训不少于6次，每次培训时间不少于2天。

3.推进信息化建设

加大对医保信息化建设的投入，提升医保信息系统的功能和性能。完善医保信息系统的业务经办、费用结算、基金监管、数据分析等功能，实现医保业务的全流程信息化管理。加强医保信息系统与医疗机构信息系统的对接，实现就医信息的实时上传和共享，方便参保人员就医结算。推进医保电子凭证的普及应用，提高医保服务的便捷性和可及性。计划在第四季度完成医保信息系统的升级改造工作，并在全市范围内推广医保电子凭证应用。

（四）强化内部监督检查

1.建立内部监督机制

成立内部监督小组，负责对医保经办机构的内部控制制度执行情况、业务经办流程、基金管理等进行定期监督检查。制定详细的监督检查计划，明确检查内容、检查方法和检查频率。定期对监督检查情况进行总结和分析，及时发现问题并提出整改意见。计划每月开展一次内部监督检查，每季度对监督检查情况进行一次总结和通报。

2.开展专项审计和评估

定期开展医保经办业务专项审计和评估工作，重点审计医保政策执行情况、基金收支管理情况、业务经办服务质