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(2025)医保内控年度工作计划(3篇)

第一篇

一、工作目标

确保医保基金使用的安全性和合规性，严格执行医保政策，优化医保服务流程，提升医保管理效率和服务质量，有效防范医保内控风险，保障参保人员的合法权益，同时降低医保违规行为的发生率，争取医保内控相关指标达到行业先进水平，促进医院医保工作的可持续发展。

二、具体工作安排

（一）一季度：建章立制与宣传培训

1.完善医保内控制度

对现有的医保内部控制制度进行全面梳理，结合最新的医保政策和医院实际情况，修订和完善医保费用审核、结算、支付等关键环节的操作流程和管理制度。例如，明确医保费用审核的标准和流程，建立医保费用逐级审核机制，确保每一笔医保费用的支出都合理合规。

制定医保风险预警制度，建立医保风险指标体系，如医保费用增长率、医保拒付率等，通过对这些指标的实时监测和分析，及时发现医保基金使用过程中的潜在风险，并采取相应的措施进行防范和控制。

2.开展医保政策宣传培训

组织全院医护人员参加医保政策专题培训，邀请医保部门的专家进行授课，重点讲解2025年医保政策的新变化、新要求，如医保报销范围的调整、医保支付方式的改革等，使医护人员能够准确掌握医保政策，规范医疗服务行为。

在医院内部设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策信息和医保服务指南，方便医护人员和参保患者随时了解医保政策。同时，利用医院官方网站、微信公众号等新媒体平台，发布医保政策解读和医保服务动态，扩大医保政策的宣传覆盖面。

（二）二季度：监督检查与问题整改

1.加强医保日常监督检查

成立医保内控监督小组，定期对医院各科室的医保服务行为进行监督检查。检查内容包括医保费用的合理性、医保病历的规范性、医保药品和诊疗项目的使用情况等。监督小组每周至少开展一次专项检查，每月进行一次全面检查，并及时记录检查结果。

加强对医保费用的实时监控，利用医院信息系统对医保患者的费用支出情况进行动态监测，对费用异常增长的患者和科室进行重点关注和预警。同时，建立医保费用审核台账，对每一笔医保费用的审核情况进行详细记录，确保医保费用审核的准确性和公正性。

2.整改医保违规问题

对监督检查中发现的医保违规问题，及时下达整改通知书，要求相关科室和人员限期整改。整改内容包括规范医疗服务行为、完善医保病历资料、调整医保费用结算等。同时，对违规科室和人员进行严肃批评教育，并按照医院的相关规定进行处罚。

建立医保违规问题整改跟踪机制，定期对整改情况进行复查，确保违规问题得到彻底解决。对于整改不力的科室和人员，将采取进一步的措施进行处理，如暂停医保服务资格、扣除绩效工资等。

（三）三季度：优化服务与沟通协调

1.优化医保服务流程

进一步简化医保报销手续，减少参保患者的等待时间。在医院门诊和住院部设立医保服务窗口，为参保患者提供一站式医保服务，包括医保政策咨询、医保费用结算、医保报销申请等。同时，加强与医保部门的信息系统对接，实现医保费用的实时结算，提高医保服务效率。

加强对医保患者的人文关怀，提高医保服务质量。在医保服务窗口设置导医台，为参保患者提供引导和帮助。同时，建立医保患者投诉处理机制，及时处理参保患者的投诉和建议，不断改进医保服务工作。

2.加强与医保部门的沟通协调

定期与医保部门进行沟通交流，及时了解医保政策的最新动态和医保管理的工作要求。积极参加医保部门组织的会议和培训，加强与医保部门的业务联系和合作。

主动向医保部门汇报医院医保工作的开展情况和存在的问题，争取医保部门的支持和指导。同时，配合医保部门开展医保基金专项检查和审计工作，如实提供相关资料和数据，确保医保基金的安全使用。

（四）四季度：总结评估与持续改进

1.总结全年医保内控工作

对全年的医保内控工作进行全面总结，分析医保内控工作取得的成效和存在的问题。总结内容包括医保内控制度的执行情况、医保费用的管理情况、医保服务质量的提升情况等。同时，对医保内控工作中的先进经验和典型案例进行推广和宣传。

撰写年度医保内控工作报告，向医院管理层和医保部门进行汇报。报告内容要客观、准确、全面地反映医院医保内控工作的实际情况，并提出改进措施和建议。

2.制定下一年度医保内控工作计划

根据全年医保内控工作的总结情况和医保政策的发展趋势，制定下一年度的医保内控工作计划。工作计划要明确工作目标、工作重点和工作措施，确保医保内控工作的连续性和有效性。

组织相关人员对下一年度的医保内控工作计划进行讨论和论证，广泛征求意见和建议，使工作计划更加科学合理、切实可行。

三、保障措施

1.组织保障

成立以医院院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保内控工作领导小组，负责统筹协调和指导医院的医保内控工作。同时，明确各科室的医保内控工作职责，建立健全医保内控工作责任制，确保医保内控工作落到实处