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医院感染自查报告及整改措施(2篇)

医院感染自查报告及整改措施一

一、自查背景与目的

医院感染管理是医疗质量和患者安全的重要组成部分。为了进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全，我院于近期组织了全面的医院感染自查工作。本次自查旨在发现医院感染管理中存在的问题，分析原因，并制定相应的整改措施，以持续改进医院感染管理水平。

二、自查范围与方法

1.自查范围：涵盖医院所有临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、内镜室、口腔科等重点部门，以及医院感染管理的各个环节，包括环境卫生、消毒隔离、手卫生、无菌操作、医疗废物管理等。

2.自查方法：采用现场检查、查阅资料、人员访谈等多种方法相结合的方式进行。检查人员依据相关法律法规、规范和标准，对各科室的医院感染管理工作进行细致的检查和评估。

三、自查结果

1.环境卫生

部分科室地面、物体表面清洁不到位：在检查中发现，部分科室的地面存在污渍、杂物，物体表面有灰尘。尤其是一些病房的床头柜、窗台等部位，清洁不彻底，容易滋生细菌。

卫生间卫生状况较差：部分卫生间存在异味，便器、洗手池等设施有污垢，通风不良，容易导致细菌和病毒的传播。

医疗废物暂存处管理不规范：医疗废物暂存处的地面和墙壁有污渍，医疗废物未分类存放，标识不清晰，且未及时清运，存在环境污染和医院感染的隐患。

2.消毒隔离

消毒供应中心存在问题：消毒供应中心的部分灭菌设备运行参数记录不完整，追溯系统不完善。灭菌物品的包装不符合要求，存在潮湿、破损等情况，影响灭菌效果。

科室消毒方法不当：一些科室在使用消毒剂时，未按照规定的浓度和时间进行配制和使用，导致消毒效果不佳。例如，部分病房的空气消毒采用紫外线灯照射，但照射时间不足，无法有效杀灭空气中的细菌。

隔离措施落实不到位：部分科室对传染病患者和疑似传染病患者的隔离措施执行不严格，未设置专用的隔离病房或隔离区域，患者的生活用品和医疗用品未进行严格的消毒处理，容易造成交叉感染。

3.手卫生

医务人员手卫生依从性较低：通过现场观察发现，部分医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节未严格执行手卫生规范。洗手方法不正确，洗手时间不足，且洗手液和速干手消毒剂的配备不足。

手卫生宣传教育不够：医院对医务人员的手卫生宣传教育力度不够，部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，缺乏正确的手卫生知识和技能。

4.无菌操作

手术室无菌操作不规范：在手术室检查中发现，部分手术人员在手术过程中未严格遵守无菌操作原则，如手术衣、手套破损未及时更换，手术器械传递不规范等。此外，手术室的环境管理也存在一些问题，如手术间的温度、湿度不符合要求，空气净化系统运行不稳定。

换药室、注射室等科室无菌操作存在隐患：换药室、注射室等科室在进行换药、注射等操作时，未严格执行无菌技术操作规程，如无菌物品的存放不规范，开启后的无菌物品未在规定时间内使用等。

5.医疗废物管理

医疗废物分类收集不规范：部分科室在医疗废物收集过程中，未按照规定将医疗废物分类存放，如将感染性废物与损伤性废物混放，将生活垃圾与医疗废物混放等。

医疗废物收集容器不符合要求：一些科室使用的医疗废物收集容器未达到防渗漏、防锐器穿透的要求，容易造成医疗废物的泄漏和环境污染。

医疗废物交接记录不完整：医疗废物在科室与暂存处之间的交接过程中，记录不完整，存在漏记、错记等情况，无法准确追溯医疗废物的来源和去向。

四、原因分析

1.人员意识不足：部分医务人员对医院感染管理的重要性认识不足，缺乏医院感染防控的意识和责任感。对相关法律法规、规范和标准的学习不够深入，导致在实际工作中不能严格按照要求执行。

2.管理制度不完善：医院的医院感染管理制度存在一些漏洞和不足之处，如部分制度的内容不够详细、具体，缺乏可操作性；制度的执行和监督力度不够，对违反制度的行为缺乏有效的处罚措施。

3.人员培训不到位：医院对医务人员的医院感染防控知识和技能培训不够系统、全面，培训内容缺乏针对性和实用性。培训方式单一，缺乏实践操作环节，导致医务人员不能将所学知识和技能应用到实际工作中。

4.资源配置不合理：医院在消毒设备、防护用品、医疗废物收集容器等方面的资源配置不足，不能满足医院感染防控工作的实际需求。此外，医院的人力资源也相对紧张，医务人员工作压力较大，容易导致工作疏忽和失误。

五、整改措施

1.加强环境卫生管理

增加清洁频次：各科室要增加地面、物体表面的清洁频次，每天至少进行一次全面清洁，保持环境整洁。卫生间要定期进行消毒和通风，及时清理污垢和异味。

规范医疗废物暂存处管理：医疗废物暂存处要定期进行清洁和消毒，地面和墙壁要保持干净无污渍。医疗废物要分类存放，标识清晰，并及时清运，严禁在暂存处堆放超过规定时间。

2.强化消毒隔离