中医脑梗病历书写模板范文.docx

中医脑梗病历书写模板范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

二、主诉

突发左侧肢体活动不利伴言语不利[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]晨起时突感左侧肢体活动不利，上肢不能抬举，手握力差，下肢行走拖曳，同时伴有言语不利，吐字不清，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。家属发现后立即送往当地医院就诊，行头颅CT检查提示未见出血