住院病历书写规范及范例.docxVIP

在实际操作中，我们发现住院病历书写不规范主要集中在三个环节：入院记录、病程记录和出院小结。以2025年4月我院抽查的200份病历为例，其中68份存在不同程度缺陷，缺陷率高达34%。具体问题分布如下：入院记录缺陷占比45%（主诉不规范、现病史描述不完整），病程记录缺陷占比38%（缺乏病情变化分析、检查结果未及时记录），出院小结缺陷占比17%（诊疗经过过于简略、出院指导不具体）。

针对入院记录书写，我们制定了明确的标准：主诉必须包含症状+部位+时间三个要素，如反复上腹部疼痛2年，加重3天；现病史需按时间顺序描述，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过及病情演变。例如患者李秀英（住院号：2025042203）的现病史应完整记录：患者2年前无明显诱因出现上腹部隐痛，多在餐后半小时出现，持续12小时可自行缓解，伴反酸、嗳气。1年前于当地医院行胃镜检查示慢性浅表性胃炎，予奥美拉唑20mgbid口服，症状缓解后自行停药。3天前患者因进食辛辣食物后上腹痛再次发作，程度较前加重，伴恶心，无呕吐，为求进一步诊治来我院就诊。

病程记录方面，要求首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四部分。后续病程记录需根据患者病情变化及时书写，危重患者每日至少1次，病情稳定者每3天1次。特别强调的是，重要检查结果（如CT、MRI、病理报告）必须在报告出具后24小时内记录并分析其临床意义。例如患者王强（住院号：2025050807）的胸部CT提示右肺上叶结节，大小约1.2×0.8cm，主管医师应在病程记录中详细描述结节位置、形态、密度等特征，并结合临床提出进一步检查或处理意见。

出院小结作为病历的重要组成部分，必须包含入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱五部分。其中出院医嘱要具体明确，包括用药名称、剂量、用法、疗程及随访安排。如阿司匹林肠溶片100mgqdpo，长期服用；氯吡格雷75mgqdpo，服用1个月；术后2周、1个月、3个月、6个月复查心脏超声；出现胸闷、胸痛等症状立即就医。

请各科室主任认真组织本科室医务人员学习本规范，并在实际工作中严格执行。医务科将于6月30日下午2:00在行政楼三楼会议室召开专题培训会，请各科室派2名骨干医师参加。如有疑问，请及时与医务科质控组联系（分机号：8025）。

医务科质控专员张明

2025年6月15日