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[本单位名称]关于医保检查问题整改情况的报告

根据近期医保管理部门对我单位医保工作开展的专项检查反馈，我单位高度重视，本着对医保基金安全高度负责、对参保人员医疗保障权益切实维护的态度，迅速组织相关部门及人员，对检查中指出的问题进行了全面梳理、深刻反思，并逐条研究制定了整改措施。现将具体整改情况报告如下：

一、提高政治站位，深化思想认识，全面部署整改工作

我单位深刻认识到，医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，规范医保服务行为、确保基金安全运行，是医疗机构义不容辞的政治责任和社会责任。在收到检查反馈意见后，单位主要领导立即主持召开专题会议，将检查反馈的问题原原本本进行了传达，组织班子成员、中层干部及相关岗位人员深入学习医保法律法规及政策规定，统一思想，提高认识。会议明确要求，要将此次整改工作作为当前一项重要任务来抓，成立以主要领导为组长，分管领导为副组长，各相关科室负责人为成员的整改工作领导小组，全面负责整改工作的组织领导、统筹协调和督促落实。领导小组下设办公室，具体负责整改日常事务，确保整改工作有人抓、有人管、有人落实，坚决杜绝形式主义，务求整改实效。

二、对照检查反馈问题，逐项梳理剖析，明确整改方向

我们对照医保检查反馈的问题清单，逐项进行了认真核查和深入剖析，不回避、不遮掩，深刻反思问题产生的根源。主要问题集中在以下几个方面：

1.政策理解与执行层面：部分医务人员对最新医保政策、诊疗项目目录、药品适应症等掌握不够精准，存在政策理解偏差导致的不规范收费或项目申报问题。

2.医疗服务行为规范层面：少数病例中存在检查指征把握不严、用药合理性有待提升、病历记录与实际诊疗行为不完全相符等情况。

3.内部管理与制度建设层面：医保管理制度虽有建立，但在具体执行过程中存在监督不到位、考核机制不够健全、部分环节流程不够优化等问题，未能形成有效的常态化监管。

4.信息系统与数据管理层面：医保结算信息系统与医院HIS系统的对接偶有不畅，部分数据上传不及时或存在细微偏差，影响了医保结算的准确性和效率。

三、聚焦问题根源，制定有力措施，扎实推进整改落实

针对上述问题，我们坚持问题导向，靶向施策，制定了详细的整改方案和时间表，确保各项问题整改到位。

（一）强化政策学习培训，提升规范执业能力

1.开展全员政策轮训：组织医保管理部门、临床科室、医技科室、收费结算等相关人员，分批分次开展医保政策专题培训，重点学习最新的医保支付方式、药品和诊疗项目目录、医保服务协议等内容，确保人人知晓政策、掌握政策、执行政策。培训后组织考核，考核不合格者需进行补训补考。

2.建立政策动态推送机制：由医保科负责，及时收集国家、省、市出台的医保新政策、新规定，通过内部办公系统、微信群等多种渠道向全院相关人员进行推送解读，确保政策传达的及时性和准确性。

3.加强重点岗位人员培训：对医师、药师、收费员等重点岗位人员，开展针对性更强、频次更高的专项培训，提升其对医保政策的理解和应用能力，减少因政策不熟悉导致的违规行为。

（二）规范医疗服务行为，提升医疗服务质量

1.严格执行诊疗规范：进一步强调临床医师必须严格按照临床诊疗指南、技术操作规范开展诊疗活动，合理选择检查项目，严格掌握药品适应症和用法用量，杜绝过度检查、过度治疗、超适应症用药等行为。

2.加强病历质量管理：医务科牵头，定期组织病历质量检查，重点核查病历记录的真实性、完整性、规范性，确保病历记录与医嘱、检查结果、收费项目及实际诊疗行为高度一致。对发现的问题病历，及时反馈给科室及个人，并督促整改。

3.发挥临床药师作用：加强临床药师参与临床查房、处方点评力度，对处方合理性进行实时审核和事后点评，对不合理用药及时干预，促进临床合理用药水平的提升，保障患者用药安全，同时减少医保基金的不合理支出。

（三）健全内部管理制度，强化日常监督考核

1.完善医保管理制度体系：根据最新医保政策和检查要求，对现有医保管理制度进行梳理和修订，进一步明确各部门、各岗位在医保管理工作中的职责和流程，堵塞管理漏洞。

2.加强内部医保审核与自查：医保科增加日常巡查和抽查频次，对医保结算数据进行事前、事中、事后审核，重点关注高值耗材使用、大额医疗费用、重点病种等情况，及时发现并纠正不规范行为。各科室指定专人负责本科室医保工作的日常自查自纠。

3.建立健全考核问责机制：将医保管理工作纳入科室和个人年度绩效考核体系，加大考核权重。对严格执行医保政策、规范服务行为的科室和个人给予表彰奖励；对违反医保规定、造成基金损失或不良影响的，严肃追究相关责任人责任，并与绩效挂钩。

（四）优化信息系统建设，保障数据准确高效

1.加强信息系统维护与对接：信息科与医保科密切配合，及时与医保中心沟通，对医院HIS系统、LI