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深静脉血栓形成诊治指南

深静脉血栓形成的诊断

临床表现

深静脉血栓形成（DVT）的症状和体征缺乏特异性。常见症状包括患肢肿胀、疼痛、压痛、皮肤温度升高和浅静脉扩张等。肿胀是最常见的症状，程度因血栓部位和范围而异，一般在发病后数小时至数天内逐渐加重。疼痛多为胀痛或钝痛，活动或站立时加重，部分患者可出现股三角区或小腿后方的压痛。皮肤温度升高通常提示炎症反应，浅静脉扩张是由于静脉回流受阻所致。然而，约半数以上的DVT患者并无明显的临床症状，因此不能仅凭临床表现来诊断DVT。

实验室检查

1.D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异性降解产物。D-二聚体升高提示体内存在纤维蛋白溶解亢进，可作为DVT的筛查指标。在急性DVT时，D-二聚体水平通常会显著升高。但D-二聚体检测的特异性较低，许多其他情况如感染、创伤、手术、肿瘤等也可导致D-二聚体升高。因此，D-二聚体正常对于排除低、中度临床可能性的DVT具有重要价值，但对于高度临床可能性的患者，即使D-二聚体正常，也不能排除DVT。

2.凝血功能检查：包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）和纤维蛋白原等。这些指标可以反映患者的凝血状态，对于评估抗凝治疗的安全性和有效性具有重要意义。在抗凝治疗过程中，需要定期监测这些指标，以调整药物剂量。

影像学检查

1.超声检查：超声检查是诊断DVT的首选方法，具有无创、可重复性强等优点。超声可以清晰显示静脉内的血栓情况，包括血栓的部位、范围、大小和形态等。急性血栓在超声下表现为低回声或等回声，边界不清，可随呼吸运动或探头加压而变形；慢性血栓则表现为高回声或混合回声，边界清晰，不易变形。超声还可以观察静脉的内径、管壁厚度和血流情况，判断有无静脉瓣膜功能不全。超声检查对于下肢近端DVT的诊断准确性较高，但对于小腿DVT的诊断准确性相对较低。

2.静脉造影：静脉造影是诊断DVT的“金标准”，可以直接显示静脉的形态和通畅情况。通过向静脉内注入造影剂，然后进行X线摄片，可以清晰地观察到静脉内的血栓部位、范围和程度。静脉造影是一种有创检查，具有一定的并发症风险，如造影剂过敏、局部血肿、血栓形成等，因此一般不作为首选的诊断方法，仅在超声检查结果不明确或需要进行介入治疗时使用。

3.CT静脉成像（CTV）和磁共振静脉成像（MRV）：CTV和MRV是无创的影像学检查方法，可以清晰显示下肢静脉的形态和结构。CTV通过静脉注射造影剂后进行CT扫描，然后利用计算机重建技术生成静脉图像；MRV则是利用磁共振成像技术直接显示静脉的血流情况。CTV和MRV对于DVT的诊断准确性较高，尤其是对于盆腔和下腔静脉等深部静脉的病变，具有独特的优势。但CTV和MRV检查费用较高，检查时间较长，对患者的配合要求较高，因此在临床应用中受到一定的限制。

深静脉血栓形成的治疗

一般治疗

1.卧床休息和抬高患肢：急性DVT患者应卧床休息，避免患肢过度活动，以防血栓脱落导致肺栓塞。同时，应将患肢抬高，高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

2.止痛：对于疼痛明显的患者，可以给予止痛药物治疗，如非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。但应避免使用抗凝药物禁忌的止痛药物，如阿司匹林等。

3.消肿：可以使用弹力袜或间歇性充气加压装置等辅助治疗，促进静脉回流，减轻肿胀。

抗凝治疗

1.抗凝治疗的目的和适应证：抗凝治疗是DVT治疗的基础，其主要目的是防止血栓进一步扩大，促进血栓溶解，降低肺栓塞的发生风险。抗凝治疗适用于所有确诊为DVT的患者，包括急性DVT和慢性DVT急性发作。

2.常用的抗凝药物

-普通肝素：普通肝素是一种传统的抗凝药物，通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其对凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制作用，从而发挥抗凝作用。普通肝素的抗凝作用迅速，但半衰期短，需要持续静脉滴注或频繁皮下注射。在使用普通肝素期间，需要密切监测APTT，根据APTT调整药物剂量，使APTT维持在正常对照值的1.5-2.5倍。

-低分子肝素（LMWH）：LMWH是通过化学或酶解方法从普通肝素中提取的小分子片段，具有抗凝作用强、半衰期长、出血风险低等优点。LMWH可以皮下注射，使用方便，无需常规监测APTT。常用的LMWH制剂有依诺肝素、达肝素和那屈肝素等。

-维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是最常用的VKA，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，发挥抗凝作用。华法林的起效较慢，一般需要3-5天才能达到稳定的抗凝效果。在使用华法林期间，需要定期监测INR，根据INR调整药物剂量，使INR维持在2.0-3.0之间。

-新型口服抗凝药