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医疗免责协议书范本

——风险认知与责任界定的重要法律文件

前言

医疗行为具有复杂性、专业性及不确定性，医患双方在诊疗过程中均面临一定风险。为明确诊疗过程中的权利义务，保障医患双方合法权益，维护医疗秩序，特制定本协议。本协议旨在让患方充分了解诊疗风险，自愿承担相应后果，并对医方在合理诊疗范围内的行为予以免责认可。双方需在完全理解本协议条款的基础上签署，未尽事宜可另行协商或依据相关法律法规处理。

医疗免责协议书

甲方（医方）：________________________（医疗机构名称）

法定代表人/负责人：____________________

地址：________________________________

联系方式：____________________________

乙方（患方/家属/代理人）：____________

患者姓名：____________________________

性别：______年龄：______身份证号：____________________

与患者关系（如为家属/代理人）：__________

联系地址：____________________________

联系方式：____________________________

一、鉴于条款

1.乙方（患者）因____________________（疾病/症状）前往甲方处寻求诊疗服务，甲方已向乙方说明其病情、建议的诊疗方案（包括但不限于检查、用药、手术、康复等）及可能存在的替代方案。

2.乙方确认已了解自身病情，并自愿选择甲方提供的____________________（具体诊疗方案）。

二、风险告知与认知

甲方已向乙方充分告知以下可能发生的风险（包括但不限于）：

1.诊疗措施风险：诊疗过程中可能出现药物不良反应、器械操作并发症（如出血、感染、组织损伤）、麻醉意外、手术风险（如损伤邻近器官、术后复发等）；

2.个体差异风险：因患者年龄、体质、基础疾病（如高血压、糖尿病等）或特殊过敏史，可能导致诊疗效果不及预期或出现意外反应；

3.医疗局限性风险：现有医学技术水平下，部分疾病无法完全治愈，或可能出现病情恶化、后遗症、并发症等不可预见后果；

4.病情进展风险：疾病本身具有复杂性和不可预测性，可能因病情自然发展导致症状加重、治疗难度增加或预后不良；

5.其他风险：如因乙方未如实提供病史、不配合诊疗（如擅自停药、拒绝检查）或不可抗力因素（如突发停电、医疗耗材临时短缺）导致的不良后果。

乙方确认：已充分理解上述风险，对诊疗过程中的不确定性有清晰认知，并自愿接受相关风险。

三、患方声明与承诺

1.乙方保证向甲方如实提供患者的病史、过敏史、用药史及其他与诊疗相关的信息，无隐瞒或误导；

2.乙方自愿选择本协议约定的诊疗方案，并同意甲方在必要时根据病情变化调整方案；

3.乙方承诺配合甲方医护人员的诊疗行为，遵守医嘱，按时复诊，如有疑问及时与医方沟通；

4.乙方认可：在甲方已履行合理诊疗义务的前提下，如因上述第二条所列风险导致不良后果，自愿承担相应责任，不追究甲方的过错责任。

四、医方责任与义务

1.甲方承诺严格遵守医疗行业规范及相关法律法规，由具备资质的医护人员为患者提供诊疗服务；

2.甲方将尽到合理的注意义务，根据现有医疗水平和患者病情制定并实施诊疗方案；

3.甲方将对诊疗过程进行规范记录，保障乙方的知情权和选择权（紧急情况除外）。

五、免责条款

1.因乙方未如实告知病史、不配合诊疗或擅自改变诊疗方案导致的不良后果，甲方不承担责任；

2.因医疗意外、并发症或现有医学技术无法预见、避免的风险导致的损害，甲方已履行合理诊疗义务的，不承担责任；

3.因乙方或其家属延误诊疗时机、拒绝签署必要医疗文书导致的后果，甲方不承担责任；

4.本协议不免除甲方因医疗过错（如违反诊疗规范、操作失误、故意或重大过失）导致损害的赔偿责任。

六、保密条款

甲方对乙方的个人信息及诊疗记录负有保密义务，未经乙方同意不得向第三方泄露（法律法规另有规定的除外）。

七、争议解决

因本协议履行发生争议的，双方应优先通过协商解决；协商不成的，可向甲方所在地卫生行政部门申请调解，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

2.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，至诊疗服务终结或双方权利义务结清时终止；

3.本协议未尽事宜，由双方另行书面约定。

甲方（盖章）：____________________

法定代表人/授权代表（签字）：______