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康复环境和功能安全检查表(SAFERHOMEv.3-⊙2006)

姓名：住房的类型：公寓

独立的房子

其他

检查日期：

没有发现问题：经过观察、面谈和(或)实际环境活动检查，在检查时没有发现安全问题，包括不适用的项目。

轻度问题：检查时发现的是隐患，将来有发展成问题的趋势(1%～33%的机会有不良后果)。

中度问题：一个要引起注意的安全问题，但不是立即就会对患者和(或)所处的环境造成危险(34%～66%的机会有不良的后果)。

重度问题：要立即引去注意的安全问题，或对患者、其他人或他们所处的环境会造成即时的危险(67%～100%的机会有不良的后果)。

没有

轻度

中度

重度

建议

居住状况

1保安和荧屏/容许探访

2居住条件/占有者

3支持的素质/可获得性

总计

行走交通

4步行/助行器

5轮椅/滑行车/转移

6椅/床转移

7体位/体位调整

8门口的可进出性

/9室内楼梯/斜坡/扶手

/

10室内楼梯/斜坡/扶手

11室外的风险

12公共可获得的交通工具

13汽车/驾驶/转移

总计

环境的风险

14杂乱

15电热毯/电热垫

16电线/插座/电拖板

17消防出口

18炉子/取暖器/壁炉

19鼠虫患/不卫生的情况

20光线/夜间照明

21宠物

22小块地毯/室内地面

23烟/一氧化碳感应器

24吸烟/点蜡烛/火烧的痕迹

25危险物品的存放

26悬垂的电线/绳

总计

厨房

27开水壶手动/电动/自动

28烤面包炉/小用具

29微波炉

30煤气炉/电炉

31橱柜可及型/安全性

32刀具/剪刀的存放/使用

33食物供给/储存

34垃圾存放/处置

总计

家务

35准备热饮

36做饭

37端茶水/饭菜

38整理床铺

39清洁

40洗衣/烫衣

41室内/室外的维护

42购物

43钱财的管理

总计

饮食

44进食/吞咽

45营养

总计

自我照顾

46穿衣/脱衣

47选择适当的衣服

48选择适当的鞋袜

49头发护理

50指甲护理

51口腔卫生

52剃须

53女性卫生

总计

浴室与厕所

54泡澡/淋浴的方法

55泡澡/淋浴的转移

56座椅设施

57泡澡/淋浴的扶手

58防滑的辅助用具

59大/小便的控制

60如厕的方法

61厕所的转移

62加高的坐厕

63厕所的扶手/安全栏

64锁门/开门

总计

服药、成瘾和滥用

65处方药/非处方药

66成瘾的行为

67顾客/自我/他人滥用

总计

休闲

68爱好安全/工具/方法

总计

交流和作息

69电话使用/紧急电话号码

70能够知道时间

71能安排作息时间

总计

游走徘徊

72监护

73环境

74游走记录/回来的计划

总计

SAFEHOME总结表

分类(项目的数量)

安全问题的数量

没有

轻度

中度

重度

居住情况(3)

行走交通(10)

环境的风险(13)

厨房(8)

家务(9)

饮食(2)

自我照顾(8)

浴室和厕所(11)

服药、成瘾和滥用(3)

休闲(1)

交流和作息(3)

游走徘徊(3)

总计

X2

X2

X2

加权分数

SAFE-HOME=得分

总结：

作业治疗是的签名和职业日期(年/月/日)