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口腔门诊种植病例范文

患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体日期]

主诉

缺失牙影响咀嚼及美观多年，要求种植修复。

现病史

患者自述多年前因外伤导致上颌左侧两颗牙齿缺失，随后一直未进行有效修复，期间佩戴过活动假牙，但因佩戴不适且咀嚼效率低下，故未长期使用。近段时间自觉剩余牙齿咀嚼负担加重，且缺失牙部位影响面部美观，遂来我院要求进行种植修复治疗。

既往史

-无重大系统性疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。

-无药物过敏史。

-无口腔手术史，但曾有多次补牙经历。

口腔检查

1.口外检查

-面部左右基本对称，无明显肿胀、畸形。

-颞下颌关节活动正常，无弹响、疼痛等症状，开口度约40mm，开口型正常。

2.口内检查

-口腔卫生状况一般，牙石（+），软垢（+）。

-上颌左侧4、5牙位缺失，缺牙区牙槽嵴形态基本正常，黏膜色泽正常，无明显压痛。

-余留牙牙体完整，部分牙齿有不同程度的磨耗，牙龈轻度红肿，探诊易出血，牙周袋深度约2-3mm。

-咬合关系基本正常，前牙覆合覆盖正常，后牙中性关系。

影像学检查

1.曲面断层片

-上颌左侧4、5牙位牙槽骨高度及宽度基本正常，骨密度中等。

-余留牙牙槽骨未见明显吸收，根尖周未见明显病变。

2.CBCT检查

-进一步清晰显示上颌左侧4、5牙位牙槽骨的三维形态，牙槽骨高度约12mm，宽度约7mm，骨皮质连续，骨小梁结构正常。

-上颌窦底距牙槽嵴顶约10mm，无明显上颌窦炎表现。

诊断

1.上颌左侧4、5牙缺失。

2.慢性牙龈炎。

治疗计划

1.第一阶段：牙周基础治疗

-全口超声波洁治，去除牙石和软垢。

-口腔卫生宣教，指导患者正确刷牙方法及使用牙线、牙缝刷等口腔清洁工具。

-局部应用药物治疗牙龈炎，如碘甘油涂抹牙龈。

-定期复查，观察牙龈炎症改善情况。

2.第二阶段：种植手术

-待牙周炎症控制良好后，进行上颌左侧4、5牙位种植体植入手术。

-选择合适的种植系统及种植体型号，根据CBCT数据进行种植位点的精准定位。

-手术过程中严格遵循无菌操作原则，确保种植体植入的稳定性和准确性。

3.第三阶段：种植体愈合期

-种植体植入后，患者需遵循医嘱，避免食用过硬食物，保持口腔卫生。

-定期复查，通过X线片观察种植体与骨组织的愈合情况，一般愈合期为3-6个月。

4.第四阶段：修复阶段

-当种植体与骨组织达到良好的骨结合后，进行二期手术，安装愈合基台。

-取模制作种植义齿，选择与邻牙颜色、形态相匹配的烤瓷牙或全瓷牙。

-试戴并调整种植义齿，确保其咬合关系正常、边缘密合，患者佩戴舒适。

治疗过程

1.牙周基础治疗

-在初诊时，首先对患者进行全口超声波洁治，治疗过程中患者配合良好，未出现明显不适。洁治后对患者进行了详细的口腔卫生宣教，发放了口腔卫生宣传资料，并现场示范正确的刷牙方法和牙线、牙缝刷的使用方法。

-局部应用碘甘油涂抹牙龈，嘱咐患者每天饭后使用漱口水含漱。

-1周后患者复诊，检查发现牙龈红肿明显减轻，探诊出血减少。继续加强口腔卫生指导，告知患者按时复诊。

-经过2周的牙周基础治疗，患者牙龈炎症基本控制，牙周袋深度恢复正常，口腔卫生状况明显改善，为种植手术创造了良好的条件。

2.种植手术

-患者在牙周炎症控制良好后，于[手术日期]进行种植手术。术前对患者进行了全面的评估，包括血常规、凝血功能等检查，结果均正常。

-手术在局部麻醉下进行，采用切开翻瓣的方法暴露牙槽骨。根据CBCT数据，使用种植导向模板精准定位种植位点，制备种植窝。在制备过程中，严格控制转速和压力，避免对骨组织造成过度损伤。

-选择[种植系统名称]的种植体，型号为[具体型号]，将种植体植入上颌左侧4、5牙位，植入扭矩达到[具体数值]N·cm，种植体稳定性良好。

-缝合创口，术后给予患者抗生素预防感染，嘱咐患者注意休息，避免食用过热、过硬食物，保持口腔清洁。

3.种植体愈合期

-种植体植入后1周患者复诊，检查创口愈合良好，无红肿、渗血等症状，拆除缝线。

-嘱咐患者继续保持口腔卫生，避免用种植区咀嚼硬物。

-分别在术后1个月、3个月进行X线片复查，观察种植体周围骨组织的愈合情况。X线片显示种植体周围骨密度逐渐增加，种植体与骨组织