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脑梗塞病历模板

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需注明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

突发左侧肢体无力伴言语不利[X]小时（或天）。

现病史

患者于[具体时间]，无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，表现为左上肢不能抬举，左下肢行走拖曳，同时伴有言语不利，说话含糊不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。家人发现后立即呼叫120，急送我院就诊。在转运途中上述症状无明显缓解。

自发病以来，患者精神欠佳，未进食，未排大小便，体重无明显变化。

既往史

-高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制情况一般，波动于[血压范围]mmHg。

-糖尿病病史[X]年，口服[降糖药物名称]及皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波动于[血糖范围]mmol/L。

-否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认重大外伤、手术史。

-否认输血史。

-预防接种史随社会进行。

个人史

-出生并居住于本地，无长期外地居住史。

-吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟。

-偶尔饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。

-生活规律，饮食偏咸，喜食油腻食物。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

-父亲有高血压病史，于[具体年龄]因脑梗塞去世。

-母亲有糖尿病病史。

-否认家族性遗传疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，查体合作。自动体位，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。甲状腺无肿大，气管居中。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如。左侧肢体肌力3级，肌张力稍增高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射对称引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

-神经系统检查：意识清楚，言语不利，命名性失语。计算力、记忆力、定向力稍减退。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，国际标准化比值1.05。

-生化检查：空腹血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，肝肾功能、电解质正常。

-心肌酶谱：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶等均正常。

-同型半胱氨酸：20μmol/L。

-影像学检查

-头颅CT平扫：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，考虑脑梗塞可能。

-头颅MRI+MRA：右侧基底节区可见长T1、长T2信号影，FLAIR像呈高信号，DWI像呈明显高信号，考虑急性脑梗塞；MRA显示右侧大脑中动脉分支狭窄。

初步诊断

1.急性脑梗塞（右侧基底节区）

2.高血压病3级（很高危）

3.2型糖尿病

4.高脂血症

5.高同型半胱氨酸血症

诊断依据

1.急性脑梗塞（右侧基底节区）

-患者急性起病，突发左侧肢体无力伴言语不利。

-体格检查发现左侧肢体肌力3级，肌张力稍增高，左侧巴氏征阳性，言语不利，命名性失语。

-头颅CT平扫及MRI+MRA提示右侧基底节区急性脑梗塞。

2.高血压病3级（很高危）

-有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg。

-目前血