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口腔科门诊病历书写模板精选

一、初诊病历

（一）一般项目

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码或其他有效联系方式]

住址：[详细居住地址]

（二）主诉

患者自述主要痛苦或不适的部位、症状及持续时间。例如：右下后牙疼痛3天。

（三）现病史

详细记录当前疾病的发生、发展过程。

从起病情况开始描述，如右下后牙疼痛是突然发作还是逐渐加重。疼痛的性质，是刺痛、钝痛、跳痛还是其他。疼痛有无诱因，如冷热刺激、咀嚼食物等。疼痛的程度，是否影响睡眠、进食等日常生活。疼痛是否有缓解因素，如服用止痛药物、含冷水等。是否伴有其他症状，如牙龈肿胀、出血、张口受限等。是否曾自行治疗，治疗方法及效果如何。

例如：患者于3天前无明显诱因突然出现右下后牙疼痛，呈阵发性刺痛，疼痛剧烈，夜间加重，影响睡眠。冷热刺激可加重疼痛，含冷水后疼痛可暂时缓解。患者曾自行服用布洛芬止痛，效果不佳。无牙龈肿胀、出血及张口受限等症状。

（四）既往史

询问患者既往的健康状况，是否患过其他疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、血液病等。是否有药物过敏史，记录过敏药物名称。是否有手术、外伤史等。

例如：患者既往体健，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史。无药物过敏史。无手术、外伤史。

（五）个人史

了解患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒，吸烟的量和时间，饮酒的频率和种类。口腔卫生习惯，如刷牙的方法、频率，是否使用牙线等。

例如：患者有吸烟史10年，平均每天10支。偶尔饮酒，以啤酒为主。每天刷牙2次，采用横刷法，未使用牙线。

（六）家族史

询问患者家族中是否有类似疾病的患者，如遗传性口腔疾病等。

例如：患者家族中无类似口腔疾病患者。

（七）口腔检查

1.颌面部检查

观察面部是否对称，有无肿胀、畸形、压痛等。检查颞下颌关节的活动情况，有无弹响、疼痛、张口受限等。

例如：面部左右对称，无肿胀、畸形。颞下颌关节活动正常，无弹响、疼痛及张口受限。

2.口腔软组织检查

检查唇、颊、舌、腭、口底等部位的黏膜颜色、质地，有无溃疡、肿物、疱疹等病变。检查牙龈的颜色、形态，有无红肿、出血、增生等。

例如：唇、颊、舌、腭、口底黏膜色泽正常，无溃疡、肿物及疱疹。牙龈色泽正常，无红肿、出血，牙龈边缘菲薄，贴合牙面。

3.牙体检查

按顺序检查全口牙齿的数目、形态、颜色、排列等。检查有无龋洞、充填物、磨损、楔状缺损等。用探针检查龋洞的深度、质地，有无探痛。用冷热诊检查牙齿的牙髓活力。

例如：口腔内牙齿排列整齐，数目正常。右下第一磨牙颌面可见一深龋洞，探针探及洞底敏感，冷热诊疼痛剧烈，刺激去除后疼痛持续一段时间。其余牙齿未见明显异常。

4.牙周检查

用牙周探针检查牙周袋的深度、附着丧失情况，有无溢脓等。检查牙齿的松动度。

例如：全口牙周袋深度正常，无附着丧失，无溢脓。牙齿无松动。

5.咬合检查

检查患者的咬合关系，如正中咬合、前伸咬合、侧方咬合等是否正常，有无早接触、咬合干扰等。

例如：正中咬合时，上下颌牙齿广泛接触，无早接触及咬合干扰。前伸及侧方咬合时，咬合关系正常。

（八）诊断

根据患者的主诉、现病史、既往史、口腔检查等结果，做出明确的诊断。诊断应准确、规范，使用国际疾病分类（ICD）编码。

例如：右下第一磨牙急性牙髓炎（ICD编码：K04.0）

（九）治疗计划

根据诊断结果，制定详细的治疗计划。治疗计划应包括治疗的步骤、时间安排、预计费用等。

1.应急处理

开髓引流，缓解疼痛。

例如：在局部麻醉下，用牙钻磨开髓腔，去除牙髓组织，放置丁香油棉球开放引流。

2.根管治疗

待疼痛缓解后，进行根管治疗。

例如：复诊时，去除根管内的感染物质，进行根管预备、消毒，最后进行根管充填。

3.修复治疗

根管治疗完成后，进行牙齿的修复。

例如：观察1-2周，无不适症状后，进行全冠修复。

4.时间安排

应急处理当天完成，根管治疗分2-3次就诊，每次间隔1-2周，修复治疗在根管治疗完成后1-2周进行。

5.预计费用

应急处理费用[X]元，根管治疗费用[X]元，全冠修复费用[X]元，总费用约[X]元。

（十）医师签名

[医师姓名]

二、复诊病历

（一）复诊日期

[具体年月日]

（二）患者主诉

患者复诊时的主要诉求，如疼痛是否缓解、有无新的不适等。

例如：患者自述右下后牙疼痛明显缓解，无自发痛。

（三）检查

1.口腔检查

重点检查上次治疗的部位，观察症状是否改善，治疗效果如何。如检查开髓引流处是否通畅，有无渗出物；根管内的情况等。

例如：右下第一磨牙开髓引流处通畅，无渗出物。根管内无异味，棉捻干燥。

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