阑尾炎病历模板(仅供参考).docxVIP

阑尾炎病历模板(仅供参考)

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

转移性右下腹痛[X]小时（或天）。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，程度较轻，未引起重视，未做特殊处理。约[X]小时后，腹痛逐渐转移至右下腹，疼痛性质转为胀痛，程度较前加重，伴恶心，呕吐[X]次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，呕吐后腹痛无明显缓解。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛、反跳痛明显，以麦氏点为著，无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

2.尿常规

外观清亮，尿蛋白阴性，尿糖阴性，红细胞[X]/HP，白细胞[X]/HP。

3.腹部超声

右下腹可见一管状低回声区，边界欠清，直径约[X]cm，周围可见少量液性暗区，考虑为阑尾炎。

4.腹部立位平片

未见膈下游离气体，肠管未见明显扩张及气液平面。

十、初步诊断

急性阑尾炎

十一、诊断依据

1.转移性右下腹痛的典型临床表现，先出现上腹部疼痛，后转移至右下腹。

2.右下腹压痛、反跳痛明显，以麦氏点为著。

3.血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

4.腹部超声提示右下腹管状低回声区，考虑为阑尾炎。

十二、鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔

患者多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无上腹部溃疡病史，无全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹部立位平片未见膈下游离气体，故可排除。

2.右侧输尿管结石

主要表现为右下腹绞痛，疼痛剧烈，可向会阴部放射，伴有血尿。尿常规可见大量红细胞，超声检查可发现输尿管结石及肾盂积水。该患者无绞痛发作，尿常规仅见少量红细胞，腹部超声未提示输尿管结石，故可排除。

3.妇产科疾病

如右侧输卵管妊娠破裂、右侧卵巢囊肿蒂扭转等。右侧输卵管妊娠破裂多有停经史，腹痛突然发作，伴有阴道流血，妇科检查及妊娠试验有助于诊断。右侧卵巢囊肿蒂扭转常有附件区肿物史，突发一侧下腹部剧痛，妇科检查可触及肿物，超声检查可明确诊断。该患者为男性，故可排除妇产科疾病。

4.急性肠系膜淋巴结炎

多见于儿童，常先有上呼吸道感染史，腹痛部位不固定，可随体位改变，压痛较轻，无明显肌紧张及反跳痛。该患者为成年人，无明显上呼吸道感染史，右下腹压痛、反跳痛明显，故可排除。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

禁食、胃肠减压，以减少胃肠道内容物继续流入腹腔，减轻腹胀和腹痛。给予静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡，补充营养物