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育龄人群不孕不育防治临床实践指南（2025）

一、流行病学特征与定义

根据世界卫生组织（WHO）2023年全球生殖健康报告，全球育龄人群（20-49岁）不孕不育发生率约为15%-18%，我国流行病学调查显示，近10年发生率呈上升趋势，当前约为12%-16%，其中女方因素占40%-50%，男方因素占30%-40%，双方共同因素约20%，不明原因不孕占10%-15%。本指南定义“不孕不育”为：有规律性生活（每周≥2次）且未采取避孕措施的育龄夫妇，1年内未成功妊娠；35岁及以上女性可缩短至6个月未妊娠。

二、规范化评估流程

（一）男性评估

1.病史采集：重点关注生殖系统疾病史（如睾丸炎、附睾炎）、手术史（精索静脉曲张手术、输精管结扎）、药物/毒物接触史（化疗药物、重金属、高温环境）、性功能障碍（勃起/射精异常）及家族遗传病史（如克氏综合征家族史）。

2.体格检查：测量身高、体重（计算BMI），检查第二性征（胡须、喉结、阴毛分布），触诊睾丸体积（正常≥15ml）、附睾（有无结节、压痛）、输精管（是否缺如）及精索静脉（Valsalva动作下是否触及曲张）。

3.实验室检查：

-精液分析：采用WHO第6版（2021）标准，至少2次间隔2-4周的精液检测，主要指标包括：精液量≥1.5ml，pH≥7.2，精子浓度≥15×10?/ml，前向运动精子（PR）≥32%，正常形态精子≥4%（严格形态学标准）。

-激素检测：基础FSH、LH、睾酮（T）、雌二醇（E?）、泌乳素（PRL）；若FSH升高伴睾丸体积缩小，提示生精功能障碍；PRL升高需排查垂体瘤。

-遗传学检查：无精子症或严重少精子症（浓度＜5×10?/ml）者需检测染色体核型（46,XY）及Y染色体微缺失（AZF区域）；家族性遗传病或反复流产史者需行基因筛查（如CFTR基因突变）。

（二）女性评估

1.病史采集：记录月经周期（周期长度、经期出血量、是否规律）、妊娠史（流产次数、分娩方式）、盆腔手术史（剖宫产、卵巢囊肿剔除）、感染史（性传播疾病、结核）及自身免疫性疾病史（如系统性红斑狼疮）。

2.体格检查：测量BMI（目标18.5-24.9kg/m2），观察多毛（Ferriman-Gallwey评分≥6分提示高雄激素）、痤疮、黑棘皮症（提示胰岛素抵抗）；妇科检查评估子宫大小、位置，附件区有无包块或压痛。

3.卵巢功能评估：

-基础激素：月经第2-4天检测FSH（＜10IU/L提示卵巢储备正常，≥10IU/L提示储备下降，≥25IU/L为卵巢功能减退）、AMH（抗苗勒管激素，正常参考值2-6.8ng/ml，＜1.1ng/ml提示储备降低）。

-窦卵泡计数（AFC）：经阴道超声检测双侧卵巢直径2-10mm的卵泡数，正常8-14个，＜5个提示卵巢储备下降。

4.输卵管通畅性检查：首选子宫输卵管超声造影（HyCoSy），可同时评估宫腔形态；X线子宫输卵管造影（HSG）为次选，需注意辐射暴露；腹腔镜下美兰通液为诊断金标准，适用于疑似盆腔粘连或需手术者。

5.排卵监测：

-基础体温（BBT）：双相体温提示有排卵，但准确性低；

-尿LH试纸：月经周期第10天开始监测，阳性后24-36小时排卵；

-超声监测：月经第8-10天起始，每2-3天1次，直至优势卵泡（≥18mm）消失，提示排卵。

6.宫腔评估：超声提示内膜回声不均、反复种植失败或可疑子宫畸形者，需行宫腔镜检查，明确子宫内膜息肉、粘连、纵隔子宫等病变。

三、诊断分类与标准

1.男性因素不孕：

-少精子症（浓度＜15×10?/ml）、弱精子症（PR＜32%）、畸精子症（正常形态＜4%）、少弱畸精子症（三者并存）；

-无精子症（离心后精液无精子，分为梗阻性无精子症（睾丸体积正常、FSH正常）和非梗阻性无精子症（睾丸体积小、FSH升高））。

2.女性因素不孕：

-排卵障碍：包括PCOS（符合鹿特丹标准：稀发排卵/无排卵、高雄激素表现/生化指标、卵巢多囊样改变，需排除其他疾病）、卵巢功能减退（AMH＜1.1ng/ml或AFC＜5个）、高泌乳素血症（PRL＞25ng/ml）；

-输卵管因素：输卵管梗阻、积水或周围粘连（HSG或腹腔镜确诊）；

-子宫内膜异位症（EMs）：根据r-AFS评分分为Ⅰ-Ⅳ期，结合痛经、CA125升高及影像学（超声/MRI）诊断；

-子宫因素：宫腔粘连（Asherman综合征）、子宫内膜息肉、子宫纵隔、黏膜下肌瘤（直径＞5cm或影响宫腔形态）。

3.双方共同因素：