晕厥病历（范文）.docxVIP

病历记录

一、一般项目

姓名：张某

性别：女

年龄：28岁

民族：汉族

婚否：已婚

职业：企业行政专员

籍贯：山东省青岛市

现住址：青岛市市南区XX路XX号XX小区（公司宿舍：XX科技有限公司3号楼203室）

联系电话：138XXXX5678

入院日期：2025年X月X日14:30

病史记录日期：2025年X月X日15:10

病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠

过敏史：否认药物及食物过敏史

二、主诉

反复晕厥2次，再发1小时。

三、现病史

患者近1周因公司宿舍搬迁整理物品，每日睡眠约5小时，自觉疲劳乏力。今日上午10:00在宿舍楼道搬运纸箱时，突感头晕、视物模糊，伴心慌、出冷汗，随即意识丧失，跌倒在地，持续约15秒后自行苏醒。苏醒后仍觉乏力，无头痛、呕吐，无肢体活动障碍，未及时就医。当日13:30在公司食堂就餐时，起身取餐瞬间再次出现上述症状，意识丧失约20秒，苏醒后由同事送至我院急诊。自发病以来，患者精神萎靡，未进食，小便正常，未排便，体重近期无明显变化。

四、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

10年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好。

否认输血史，预防接种史随当地计划执行。

五、个人史与家族史

个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊药物服用史。近半年月经量偏多，周期规律（28-30天）。公司宿舍居住环境通风良好，每日开窗通风约2小时，无特殊化学物质接触史。

家族史：母亲有“体位性低血压”病史，偶发晕厥，父亲及弟弟体健，否认遗传性疾病史。

六、体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压105/65mmHg（卧位）、90/60mmHg（立位）。身高162cm，体重52kg，BMI19.7kg/m2。神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：面色苍白，无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈部：对称，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，活动自如。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

实验室检查：

血常规：血红蛋白92g/L（参考值115-150g/L），红细胞计数3.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），提示轻度贫血。

血糖：5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯）均在正常范围。

影像学检查：

头颅CT：未见明显异常，排除脑源性晕厥。

心脏B超：心脏结构及功能未见异常，排除器质性心血管疾病性晕厥。

特殊检查：

心电图：窦性心律，心率76次/分，未见心律失常及ST-T段异常。

直立倾斜试验：倾斜60°后3分钟出现血压降至80/50mmHg，心率降至52次/分，伴头晕、出冷汗症状，符合血管迷走性晕厥诊断标准。

八、初步诊断

血管迷走性晕厥（神经介导的反射性晕厥）

轻度缺铁性贫血（与月经量过多相关）

九、诊断依据

青年女性，有疲劳诱因，晕厥发作于体位变化（搬运物品、起身）时，表现为头晕、心慌、出冷汗等先兆症状，意识丧失持续15-20秒后自行恢复，无后遗症，符合血管迷走性晕厥典型表现。

直立倾斜试验阳性，头颅CT、心脏B超及心电图排除心源性、脑源性晕厥。

血常规提示血红蛋白降低，结合月经量偏多病史，考虑缺铁性贫血，贫血可能加重晕厥发作风险。

十、鉴别诊断

体位性低血压性晕厥：多发生于起立动作后，常伴血压显著下降，但患者立位血压下降幅度未达诊断标准（收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg），且直立倾斜试验结果支持血管迷走性晕厥，故排除。

心律失常性晕厥：患者心电图及心脏B超均正常，无胸闷、胸痛等伴随症状，暂不考虑。

低血糖晕厥：发作时血糖正常，排除低血糖所致意识丧失。

十一、诊疗计划

一般治疗：指导患者避免长时间站立、快速体位变化，避免过度疲劳；建议增加饮水量（每日1500-2000ml），适当补充盐分摄入。

药物治疗：

盐酸米多君片：2.5mg/次，每日2次口服，改善体位性血压调节。