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膝痹病中医临床路径

一、概述

膝痹病，即西医学所称之膝关节骨关节炎，是中老年人常见的退行性骨关节疾病，以膝关节疼痛、肿胀、活动受限为主要临床表现，严重影响患者的生活质量。中医认为，膝痹病的发生发展与肝肾亏虚、气血不足、外感风寒湿邪、痰瘀痹阻等因素密切相关，病位在膝，与肝、肾、脾等脏腑功能失调关系密切。本临床路径旨在为膝痹病的中医诊疗提供一套规范化、个体化、可操作性强的指导方案，以期提高临床疗效，减轻患者痛苦，降低疾病复发率。

二、诊断标准

（一）中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》及相关中医骨伤科专著拟定。

1.主要症状：膝关节疼痛，活动时加重，可伴肿胀、僵硬感，活动受限，尤以上下楼梯、下蹲、起立时明显。

2.次要症状：部分患者可出现关节弹响、摩擦音，或关节腔积液。病程日久可见肌肉萎缩。

3.舌脉：舌质偏暗或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉沉细、弦细或滑。

4.病史：多有慢性劳损史、外伤史或久居潮湿寒冷环境史，年龄多在中年以后。

（二）西医诊断参考标准（供参考，以中医诊断为主导）

参照美国风湿病学会（ACR）膝关节骨关节炎诊断标准，结合X线片（Kellgren-Lawrence分级）表现。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，伴有关节活动受限、骨摩擦音（感）等。

（三）鉴别诊断

需与类风湿关节炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎等相鉴别。主要依据病史、症状特点、实验室检查及影像学检查进行区分。

三、治疗方案

（一）治疗原则

本病治疗应以“急则治其标，缓则治其本”为原则，初期以祛邪通络止痛为主，缓解期以扶正固本、强筋健骨为主，兼顾化痰祛瘀、蠲痹通络。强调辨证论治与综合治疗相结合，内治与外治并举，并注重患者的功能锻炼与生活调摄。

（二）辨证论治

1.肝肾亏虚证

*主症：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚，休息后减轻，或伴头晕耳鸣，失眠多梦。舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

*治法：滋补肝肾，强壮筋骨。

*推荐方药：独活寄生汤或左归丸加减。常用药物：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、枸杞子、熟地黄、山茱萸、当归、白芍、川芎、茯苓、防风、秦艽等。

*加减：若肾阳虚衰，畏寒肢冷者，可加附子、肉桂；若阴虚火旺，潮热盗汗者，可加知母、黄柏。

2.寒湿痹阻证

*主症：膝关节冷痛重着，遇寒痛增，得温痛减，活动不利，或伴关节肿胀，屈伸不利。舌淡胖，苔白腻，脉沉迟或濡缓。

*治法：散寒除湿，温经通络。

*推荐方药：乌头汤合薏苡仁汤加减。常用药物：制川乌（先煎）、麻黄、桂枝、白芍、薏苡仁、苍术、独活、羌活、威灵仙、当归、川芎、生姜、大枣等。

*加减：若湿邪偏重，关节肿胀明显者，可加萆薢、防己；若疼痛剧烈者，可加细辛、制草乌（先煎）。

3.湿热痹阻证

*主症：膝关节红肿热痛，活动受限，遇热加重，得凉稍缓，或伴发热，口渴不欲饮。舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

*治法：清热利湿，宣痹通络。

*推荐方药：四妙丸加减。常用药物：黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、忍冬藤、络石藤、豨莶草、防己、滑石、连翘等。

*加减：若热邪偏重，高热口渴者，可加石膏、知母；若湿邪偏重，关节肿胀甚者，可加泽泻、车前子。

4.痰瘀互结证

*主症：膝关节疼痛剧烈，如刺如锥，固定不移，夜间尤甚，关节僵硬，活动不利，或见关节变形，皮下结节。舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉弦涩或滑。

*治法：化痰祛瘀，蠲痹通络。

*推荐方药：双合汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁、甘草等。

*加减：若瘀血重者，可加三棱、莪术；若痰浊甚者，可加胆南星、僵蚕；若关节变形，可加透骨草、寻骨风。

（三）其他疗法

1.中药外治法

*中药熏洗/溻渍：根据辨证选用温经散寒、祛风除湿、活血通络等中药，如艾叶、桂枝、红花、透骨草、伸筋草、威灵仙等，煎汤熏洗或溻渍患膝，每日1-2次。

*中药贴敷：选用具有活血止痛、消肿散结作用的中药膏剂或散剂，如麝香壮骨膏、活血止痛膏等，或辨证组方研末调敷，贴于患处。

*中药离子导入：将中药药液通过离子导入仪导入膝关节局部，促进药物吸收。

2.针灸疗法

*主穴：内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、鹤顶。

*配穴：根据辨证加减，如肝肾亏虚加太溪、肾俞；寒湿痹阻加命门、关元；湿热痹阻加曲池、大椎；痰瘀互结加膈俞、丰隆。

*操作：常规消毒，根据病情虚实采用补泻手法，可配合温针灸、电针。每日或隔日1次。

3.推拿疗法

*以松解粘连、滑利关节、缓解疼痛为目的。常用手法包括揉法、按法、拿法、滚法、弹拨法、摇法等。操作时手法宜轻柔，避免暴力。

4.物理治疗

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