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心内科继发性高血压疾病中医诊疗思维

继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效

去除或制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显

缓解。其在高血压人群中占5%~10%临床常见病因为肾性、

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内分泌性、主动脉缩窄、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

及药物性等，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以

见到。提高对继发性高血压的认识，及时明确病因并积极针

对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死

及致残率。

一、肾性高血压

（一）肾实质性

肾实质性疾病是继发性高血压常见的病因，占2%~5%O

由于慢性肾小球肾炎已不太常见，高血压性肾硬化和糖尿病

肾病已成为慢性肾病中最常见的原因。病因为原发或继发性

肾脏实质病变，是最常见的继发性高血压之一。常见的肾脏

实质性疾病包括急慢性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾小管间

质病变、痛风性肾病、糖尿病肾病及狼疮性肾炎等；也少见

于遗传性肾脏疾病L（iddle综合征）、肾脏肿瘤等。

临床有时鉴别肾实质性高血压与高血压引起的肾脏损

害较为困难。一般情况下，前者肾脏病变的发生常先于高血

压或与其同时出现，血压水平较高且较难制，易进展为恶

性高血压，蛋白尿/血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明

显。常用的实验室检查：血尿常规、血电解质、肌酎、尿酸、

血糖、血脂的测定，24h尿蛋白定量或尿白蛋白/肌酎比值、

12h尿沉渣检查；肾脏B超了解肾脏大小、形态及有无肿瘤，

如发现肾脏体积及形态异常，或发现肿物，则需进一步做肾

脏计算机断层/磁共振以确诊并查病因；必要时应在有条件

的医院行肾脏穿刺及病理学检查，这是诊断肾实质性疾病的

“金标准”。

肾实质性高血压应低盐饮食（＜6g/d）；大量蛋白尿及

肾功能不者，宜选择摄入高生物效价蛋白；在针对原发病

进行有效的治疗同时，积极控制血压在V18.7/12.O«Pa

（140/90mmHg）,有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARB作为降

压药物，必要时联合其他药物。透析及肾移植用于终末期肾

病。

（二）肾血管性

肾血管性高血压是继发性高血压最常见的病因。引起肾

动脉狭窄的主要原因包括动脉粥样硬化9（0%）,主要是出现

了其他系统性动脉硬化相关临床症状的老年患者；肌纤维发

育不良（不到10%）,主要是健康状况较好的年轻女性，常有

吸烟史；还有比较少见的多发性大动脉炎。单侧肾动脉狭窄

时，患侧肾分泌肾素，激活RAAS,导致水钠潴留。另外，健

侧肾高灌注，产生压力性利尿，进一步导致RAAS激活，形

成肾素依赖性高血压的恶性循环。双侧肾动脉狭窄时，同样

存在RAAS激活，但无压力性利尿，因而血容量扩张使得肾

素分泌抑制，因此产生容量依赖性高血压。当血容量减少时,

容量依赖性高血压可再转变为肾素依赖性高血压，比如使用

利尿剂治疗后容量减少，肾素再次分泌增多，可导致利尿剂

抵抗性高血压。

以下临床证据有助于肾血管性高血压的诊断：所有需要

住院治疗的急性高血压；反复发作的“瞬时”肺水肿；腹部

或肋脊角处闻及血管杂音；血压长期控制良好的高血压患者

病情在近期加重；年轻患者或50岁以后出现的恶性高血压；

不明原因低钾血症；使用ACEI或ARB类药物后产生的急进

性肾衰竭；左右肾脏大小不等；全身性动脉粥样硬化疾病。

彩多普勒超声检查是一种无创检查，为诊断肾动脉狭

窄的首选方法。造影剂增强性计算机断层X线照相术(CTA)

以及磁共振血管造影(MRA)亦常用于肾动脉狭窄的检查。

肌纤维发育异常产生的肾动脉狭窄往往会在肾动脉中部形

成一个“串珠样”改变；而动脉硬化导致的肾动脉狭窄其病

变一般在动脉近端，且不连续。侵入性肾血管造影是肾动脉

狭窄诊断的“金标准”。

治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗，应根据

病因来选择。肌纤维发育不良性肾动脉狭窄常选用球囊血管

成形术(PTCA),总体来说预后较好，对于动脉硬化性肾动

中占5%〜15%,在难治性高血压