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麦粒肿门诊病历书写范文

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右眼上睑红肿疼痛伴硬结[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现右眼上睑红肿疼痛，初起时疼痛较轻，患者未予重视，未进行特殊处理。随后红肿疼痛逐渐加重，且上睑可触及一硬结，约黄豆大小，触痛明显。期间患者无畏寒、发热，无视力下降，无眼部分泌物增多等不适。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便无异常。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

3.眼部检查

-视力：右眼：1.0，左眼：1.0。

-眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg。

-眼睑：右眼上睑红肿明显，皮肤温度升高，可触及一约黄豆大小硬结，位于上睑中外1/3处，边界尚清，活动度可，触痛明显，无波动感。左眼眼睑无红肿、硬结，睑缘规则。

-结膜：右眼结膜轻度充血，以睑结膜为主，无乳头、滤泡增生，无结膜下出血。左眼结膜无充血，色泽正常。

-角膜：双眼角膜透明，表面光滑，无云翳、斑翳，角膜反射正常。

-前房：双眼前房深度正常，房水清，无闪辉及浮游物。

-虹膜：双眼虹膜纹理清晰，色泽正常，无粘连。

-瞳孔：双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

-晶状体：双眼晶状体透明，无混浊。

-玻璃体：双眼玻璃体透明，未见混浊。

-眼底：双眼视盘边界清，色泽正常，杯盘比约0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区中心凹反射可见。

八、辅助检查

1.血常规

白细胞计数：7.5×10?/L，中性粒细胞百分比：65%，淋巴细胞百分比：30%，红细胞计数：4.5×1012/L，血红蛋白：130g/L，血小板计数：200×10?/L。各项指标均在正常范围内。

2.眼部超声检查

右眼上睑皮下可见一低回声结节，大小约5mm×4mm，边界尚清，内部回声不均匀，后方回声无明显衰减，考虑麦粒肿可能。

九、初步诊断

右眼麦粒肿

十、诊断依据

1.患者有右眼上睑红肿疼痛伴硬结的临床表现，且症状逐渐加重。

2.眼部检查发现右眼上睑红肿，可触及硬结，触痛明显。

3.眼部超声检查提示右眼上睑皮下低回声结节，符合麦粒肿的表现。

十一、鉴别诊断

1.霰粒肿

霰粒肿一般无明显疼痛，主要表现为眼睑皮下圆形肿块，边界清楚，与皮肤无粘连，无压痛。而该患者有明显的红肿疼痛症状，故可与之鉴别。

2.眼睑蜂窝织炎

眼睑蜂窝织炎表现为眼睑弥漫性红肿，疼痛剧烈，可伴有发热、寒战等全身症状。该患者无全身症状，且硬结边界相对较清，故可排除眼睑蜂窝织炎。

3.眼睑肿瘤

眼睑肿瘤一般病程较长，无明显疼痛，肿块逐渐增大。该患者病程较短，有明显的炎症表现，故可与之鉴别。

十二、治疗方案

1.局部治疗

-热敷：嘱患者用热毛巾或热水袋热敷右眼，每次15-20分钟，每日3-4次，以促进炎症吸收。

-抗生素眼药水：给予左氧氟沙星滴眼液，每2小时滴眼1次，每次1-2滴，以控制局部感染。

-抗生素眼膏：睡前涂红霉素眼膏于右眼眼睑内，以保持夜间眼部药物浓度，持续发挥抗菌作用。

2.全身治疗

患者目前无全身症状，血常规正常，暂不给予全身抗生素治疗。若病情加重，出现发热、寒战等全