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疫苗注射同意书

受种者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________

联系方式：________居住地址：________监护人姓名（如适用）：________与受种者关系：________监护人联系方式：________

一、疫苗基本信息

本次拟接种疫苗名称：________（通用名称/商品名称）

疫苗类型：________（如灭活疫苗、重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗等）

生产企业：________（全称）

规格：________（如每剂0.5ml）

疫苗批号：________（具体生产批次号）

有效期至：________（年月日）

接种途径：________（如肌肉注射、皮下注射等）

接种剂量：________（如0.5ml/剂）

免疫程序：本次为第________剂次接种（共________剂次，剂次间隔要求：________）

二、疫苗作用与接种目的

本疫苗用于预防________（具体疾病名称，如新型冠状病毒感染、流行性感冒、人乳头瘤病毒感染等）。该疾病由________（病原体，如病毒、细菌）引起，主要通过________（传播途径，如呼吸道飞沫、密切接触、性传播等）传播，可能导致________（疾病危害，如发热、肺炎、器官损伤、癌症等），严重时可危及生命或遗留长期健康损害。

根据国家免疫规划（或相关权威机构指南），本疫苗通过刺激机体产生________（如中和抗体、细胞免疫应答），降低感染风险及重症发生率。临床研究数据显示，完成全程免疫后________（如14天），疫苗对________（目标人群，如18岁以上成人、儿童等）的保护效力为________（具体数据，如95%），保护期约为________（如6个月、2年等，需注明数据来源依据）。

三、接种禁忌与暂缓接种情形

（一）绝对禁忌（出现以下任一情况，禁止接种本疫苗）：

1.对疫苗中任何活性成分、非活性成分、生产工艺中使用的物质（如辅料、灭活剂、裂解剂等，具体成分见疫苗说明书）过敏者；

2.既往接种本疫苗或同类疫苗（如同一技术路线疫苗）后发生过严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难、过敏性休克等）者；

3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病（如横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征、脱髓鞘疾病等）者；

4.处于急性疾病期（如发热、肺炎、急性胃肠炎等）或慢性疾病急性发作期（如慢性阻塞性肺疾病急性加重、类风湿关节炎活动期等）者；

5.其他经接种医生评估认为不适合接种的严重健康问题（需在“接种医生评估意见”栏注明具体情况）。

（二）相对禁忌（出现以下情况，建议暂缓接种，待情况缓解或控制后重新评估）：

1.近3个月内使用过免疫抑制剂（如糖皮质激素、化疗药物等）或免疫球蛋白者；

2.妊娠期女性（若为非孕期疫苗，需明确告知妊娠期间接种的潜在风险及研究数据局限性）；

3.未控制的慢性疾病（如糖尿病血糖持续高于13.9mmol/L、高血压收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg等）；

4.接种前48小时内服用过退烧药、抗过敏药或抗生素（需结合具体药物类型及接种医生评估）。

四、接种风险与不良反应

疫苗接种可能引发不良反应，其发生概率及严重程度因个体差异而异。根据疫苗上市后监测数据及临床试验结果，可能出现的不良反应包括但不限于：

（一）常见不良反应（发生率≥1/100且1/10）：

-局部反应：接种部位疼痛、红肿、硬结（直径≤5cm），通常在2-3天内自行缓解；

-全身反应：低热（体温38.5℃）、乏力、头痛、肌肉酸痛、关节痛等，一般持续1-2天，可通过多饮水、休息或服用退热药物（如对乙酰氨基酚）缓解。

（二）罕见不良反应（发生率≥1/1000且1/100）：

-局部反应：接种部位红肿范围扩大（直径5cm）、化脓（需清洁消毒，避免挤压）；

-全身反应：中高热（体温≥38.5℃）、恶心呕吐、腹泻（症状持续超过24小时需就医）；

-过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹（如荨麻疹），可遵医嘱使用抗组胺药物（如氯雷他定）。

（三）极罕见不良反应（发生率1/10000）：

-严重过敏反应：过敏性休克（表现为呼吸困难、血压下降、意识丧失）、喉头水肿（表现为喘鸣、吞咽困难），需立即皮下注射肾上腺素并送急诊抢救；

-神经系统反应：吉兰-巴雷综合征（表现为肢体对称性无力、感觉异常）、无菌性脑膜炎（表现为剧烈头痛、呕吐、颈项强直），需及时住院治疗；

-其他：血小板减少性紫癜（表现为皮肤瘀点瘀斑、鼻出血）、心肌炎/心包炎（