银屑病住院完整病历范文.docxVIP

银屑病住院完整病历范文

一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[未婚/已婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

全身反复红斑、鳞屑伴瘙痒[X]年，加重[X]周。

现病史

患者于[具体年份]无明显诱因于头皮、躯干及四肢出现散在红斑，上覆银白色鳞屑，伴轻度瘙痒，搔抓后鳞屑易脱落，可见点状出血。曾于当地诊所就诊，诊断为“银屑病”，给予外用药物（具体药物不详）治疗，症状有所缓解，但病情反复。此后病情时轻时重，每于冬春季节、感冒、精神紧张或饮酒后加重。

[X]周前，患者因工作劳累、精神压力大，上述症状再次加重，红斑范围扩大，累及全身大部分皮肤，鳞屑增厚，瘙痒剧烈，影响睡眠及日常生活。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“银屑病”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。生活规律，吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。无冶游史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发稀疏，头皮可见弥漫性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，头发呈束状。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，双侧扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、畸形及压痛，活动正常。双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

皮肤科检查

全身皮肤可见弥漫性红斑，境界清楚，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。红斑主要分布于头皮、躯干、四肢伸侧，部分融合成片。掌跖部可见散在红斑、角化过度及皲裂。指（趾）甲表面可见顶针样凹陷，部分甲板增厚、变色、翘起。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞7.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%。

-尿常规：未见异常。

-粪常规：未见异常。

-生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

-免疫球蛋白：IgA、IgG、IgM均在正常范围内。

-补体：C3、C4正常。

-自身抗体：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均阴性。

-影像学检查

-胸部X线片：未见异常。

-关节X线片：双手、双足关节未见骨质破坏及关节间隙狭窄等异常改变。

初步诊断

寻常型银屑病（泛发型）

诊断依据

1.临床表现：全身反复出现红斑、鳞屑伴瘙痒，红斑境界清楚，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血，符合银屑病的典型表现。此次因劳累、精神压力大病情加重，红斑范围扩大，累及全身大部分皮肤。

2.皮肤科检查：头皮、躯干、四肢伸侧等部位可见弥漫性红斑、鳞屑，掌跖部有红斑、角化过度及皲裂，指（趾）甲有顶针样凹陷等改变。

3.辅助检查：血常规、生化等检查未见明显异常，排除其他系统性疾病。关节X线片未见骨质破坏，可排除关节病型银屑病。

鉴别诊断

1.脂溢性皮炎：好发于头皮、面部、胸背部等皮脂腺丰富的部位，红斑边界不清，鳞屑细小油腻，无薄膜现象及点状出血，瘙痒较轻。该患者临床表现与之不符，可排除。

2.玫瑰糠疹：好发于躯干及四肢近端，皮疹为