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医院住院患者使用自备药品管理制度

一、总则

为规范住院患者自备药品的管理，保障患者用药安全，维护正常医疗秩序，根据相关法律法规及医疗护理常规，结合本院实际，特制定本制度。

本制度所称自备药品，是指住院患者在入院时或住院期间自行带入医院，非由本院药房调配的药品（包括处方药、非处方药、中成药、中药饮片及各类外用制剂等）。

本制度适用于本院所有住院患者及参与其诊疗护理工作的医务人员。

住院患者使用自备药品应遵循“安全第一、严格评估、规范管理、知情同意”的原则。

二、自备药品的界定与管理流程

（一）自备药品的界定

患者带入院的药品，若为本院药房有相同规格、剂型且能满足治疗需求的药品，原则上不鼓励使用自备药品。确因病情需要、患者特殊体质、宗教信仰或本院暂缺该品种等特殊情况，经严格评估后方可考虑使用。

（二）自备药品的管理流程

1.申报与登记：患者入院时，应主动向医护人员申报所携带的自备药品，填写《住院患者自备药品登记表》，详细注明药品名称、规格、生产厂家、批号、有效期、用法用量、带入数量及带入原因等信息，并签署《自备药品使用知情同意书》。

2.评估与审核：主管医师或值班医师负责对患者申报的自备药品进行评估。评估内容包括：药品的合法性、安全性、有效性、必要性，药品外观是否完好，有无破损、变质，标签是否清晰完整，有效期是否在使用期限内，与患者当前诊断、治疗方案是否相符，有无药物相互作用等。药师可参与评估，提供专业意见。

3.决定与告知：经评估，对确需使用的自备药品，由主管医师开具医嘱，明确用法、用量、频次及疗程，并向患者或其家属充分告知使用该自备药品的潜在风险（如药品质量问题、储存不当、与其他药物相互作用等）及注意事项，征得患者或其家属同意并签字确认。对不宜使用的自备药品，医师应向患者或其家属耐心解释原因，建议其妥善保管或按规定处理，不得在院内自行使用。

4.保管与标识：

*对于评估后同意使用的自备药品，原则上由病区护士站统一专柜加锁保管，并粘贴明显的“自备药品”标识，注明患者姓名、床号、药品名称、用法用量。

*对于特殊情况（如需冷藏、患者神志清楚且能严格遵医嘱自行正确使用、经评估风险较低），经医护共同评估并记录后，可由患者自行保管，但护士须加强用药指导和监督，并在护理记录中注明。

5.给药与记录：护士应严格按照医嘱执行自备药品的给药操作。给药前需双人核对药品信息及医嘱，确保无误。给药后，应在医嘱执行单及护理记录中准确记录自备药品的使用情况，包括用药时间、剂量、患者反应等。患者自行保管和使用的自备药品，护士应指导其正确用药，并督促其按时按量服用，记录患者的执行情况及有无不良反应。

6.回收与处理：患者出院或停止使用自备药品时，医护人员应与患者核对剩余药品数量，将剩余药品归还患者，并指导其正确处理方法或带回。对于过期、变质、破损或评估后未予使用的自备药品，应建议患者自行带回并妥善处理，或在患者知情同意后由医院按医疗废物规范处理，并做好记录。

三、各部门职责

（一）医师职责

1.负责对患者自备药品的必要性、安全性进行评估，决定是否使用。

2.详细询问患者自备药品的来源、用法及既往使用情况。

3.向患者或其家属履行告知义务，签署相关文书。

4.开具自备药品使用医嘱，并确保医嘱清晰、准确。

5.密切观察患者使用自备药品后的疗效及不良反应，及时处理。

（二）护士职责

1.负责入院患者自备药品的登记、核对工作。

2.按规定对同意使用的自备药品进行妥善保管、标识。

3.严格按照医嘱执行给药，做好“三查七对”，确保用药安全。

4.对患者自行保管和使用的自备药品进行用药指导和监督。

5.密切观察患者用药后的反应，发现不良反应及时报告医师并协助处理。

6.做好自备药品的交接、回收和记录工作。

（三）药师职责

1.参与自备药品的评估，提供药学专业支持，对药品的合法性、质量、用法用量、药物相互作用等进行审核。

2.为医护人员及患者提供自备药品的用药咨询和指导。

3.协助收集和报告与自备药品相关的不良反应。

（四）科室管理职责

各临床科室主任、护士长为本科室自备药品管理的第一责任人，负责组织学习和执行本制度，定期对本科室自备药品管理情况进行检查，及时发现问题并整改，确保制度落实到位。

四、使用自备药品的知情同意与健康教育

使用自备药品前，医师必须向患者或其家属履行充分的告知义务，内容包括：

1.使用该自备药品的原因及必要性。

2.药品的用法、用量及注意事项。

3.可能发生的不良反应及风险。

4.药品质量责任（因自备药品本身质量问题引发的不良后果，由患者自行承担）。

5.患者有权拒绝使用自备药品。

患者或其家属理解并同意后，签署《自备药品使用知情同意书》，该