医疗机构患者身份核对及督导报告.docxVIP

医疗机构患者身份核对及督导报告

一、引言

患者身份核对是医疗活动中保障患者安全的核心环节，是防范医疗差错、杜绝医疗事故的第一道防线，亦是医疗机构质量管理体系中不可或缺的基石。准确、规范地进行患者身份核对，不仅是对患者生命权与健康权的尊重与维护，更是医疗从业人员职业道德与专业素养的直接体现。本报告旨在结合当前医疗机构实际运作情况，系统阐述患者身份核对的基本原则、关键环节、常见问题，并就督导工作的有效实施提出见解，以期为提升医疗机构整体医疗安全水平提供参考。

二、患者身份核对的核心原则与通用标准

（一）准确性原则

准确性是患者身份核对的首要目标。任何涉及患者诊疗、护理、检查、操作的环节，均必须以准确识别患者身份为前提。应确保所获取的患者信息与实际接受服务的个体完全一致，避免因音近、形似、同名等因素造成混淆。

（二）双人核对原则

在执行关键治疗操作前，如输血、特殊药品（如化疗药物、高警示药品）给药、采集关键标本、进行手术或有创操作等，必须执行双人核对制度。两名具备资质的医务人员共同对患者身份及操作信息进行确认，以最大限度降低单人核对可能出现的疏漏风险。

（三）主动核对原则

医务人员应主动向患者或其家属确认身份信息，而非仅依赖床头卡、病历夹等被动信息来源。例如，询问患者“请问您叫什么名字？”“您的出生日期是？”，并将患者的回答与病历、腕带等记录进行核对。对于无法有效沟通的患者，则需依赖其陪同人员或多种可靠标识进行综合判断。

（四）唯一性标识原则

应采用国家或医疗机构认可的、具有唯一性的患者身份标识。通常建议至少使用两种独立的身份标识进行交叉核对，如患者姓名结合出生日期，或姓名结合医疗机构内部赋予的唯一病历号/住院号。避免仅使用床号作为唯一身份标识，因为床号可能因患者转床、加床等情况发生变动。

（五）全程核对原则

患者从进入医疗机构（门急诊挂号、接诊）、住院、接受各项诊疗服务（检查、检验、治疗、手术、给药、输血等）直至出院或转归的整个医疗过程中，各个环节的交接与操作前，均需进行患者身份核对。

三、关键环节的患者身份核对实践要点

（一）门急诊患者

1.挂号与分诊环节：挂号人员应仔细核对患者提供的信息，发放就诊卡/病历本。分诊护士在接诊时，需主动询问患者姓名、主要症状等，并与挂号信息进行初步核对。

2.医师接诊与检查环节：医师在开始诊疗前，应再次确认患者身份，尤其在同时接诊多名患者或患者中途离开后返回时。各项检查（检验、放射、超声等）申请单及执行前，技师/护士需与患者核对姓名、检查项目。

（二）住院患者

1.入院环节：病房护士在接收新入院患者时，需与护送人员（如急诊科护士、家属）共同核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、诊断、过敏史等，并为患者佩戴符合规范的身份识别腕带。腕带信息应清晰、完整、不易脱落，患者在院期间应持续佩戴。

2.床旁交接环节：医护人员在进行床旁交接班时，必须将患者身份作为交接的首要内容，核对患者腕带与床头信息是否一致。

3.治疗与操作前：给药（口服、注射、外用）、输液、输血、采集血液/体液标本、各种穿刺、理疗、康复训练等操作前，操作者必须严格执行“三查七对”，其中“对床号、姓名”是核心内容。

4.手术与有创操作前：术前准备室、手术室护士、麻醉医师、手术医师在患者接入手术室、麻醉诱导前、手术开始前等关键节点，均需共同核对患者身份、手术名称、手术部位等核心信息，执行“TimeOut”程序。

（三）特殊患者群体

1.意识不清、躁动、无自主能力患者：此类患者无法有效沟通，需重点依赖腕带标识、陪同家属陈述、病历信息及床旁其他辅助标识（如照片）进行综合核对。

2.儿童患者：对于婴幼儿，需向其监护人确认姓名、出生日期等信息，并与腕带核对。对于能沟通的儿童，可尝试让其说出自己的名字，但仍需与监护人确认。

3.老年痴呆、精神障碍等认知功能障碍患者：除核对腕带外，可结合家属提供的信息、患者的外貌特征等进行辅助判断，操作时需更加谨慎。

4.无名患者/身份不明患者：应按照医疗机构应急预案处理，通常会赋予临时编号，并尽快通过公安机关等途径核实身份。在此期间，所有操作均需严格记录临时编号，并确保所有医疗文件与临时标识对应。

四、当前医疗机构在患者身份核对中存在的常见问题与风险隐患

（一）思想认识不到位

部分医务人员对患者身份核对的重要性认识不足，存在侥幸心理或麻痹思想，认为“不会那么巧出错”，导致核对流程流于形式，如仅口头询问“是XXX床吗？”，患者应答后即完成核对，未认真查看腕带或病历信息。

（二）执行流程不规范

1.核对方法单一：过度依赖床号或仅核对姓名一项。

2.遗漏关键环节：如在紧急抢救、夜间、节假日等特殊时段或繁忙工作状态下，容易忽略核对步骤。

3.腕带管理不善：腕带信息模糊、缺失、佩戴