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消化内科病历范文

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，可忍受，无放射痛，同时伴有反酸、嗳气，多于进食后发作，尤其在进食辛辣、油腻食物后症状明显，偶有恶心，无呕吐。曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状可稍有缓解，但仍有反复发作。

近[X]天来，患者上腹部疼痛加重，疼痛性质变为胀痛，发作频率增加，几乎每天均有发作，每次持续时间较前延长，可达数小时，反酸、嗳气症状也较前明显，影响睡眠及日常生活。无呕血、黑便，无发热、黄疸，无畏寒、寒战，无呼吸困难、心悸等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性胃炎待查”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠较差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

五、个人史

出生并居住于本地，无长期外地居住史，无疫区接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，饮酒[X]年，平均每周饮用白酒[X]两左右。饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。无药物及食物过敏史。

六、家族史

父母健在，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

4.幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阳性。

5.胃镜检查：食管黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物。贲门开闭正常，齿状线清晰。胃底黏膜正常，黏液湖清亮，量中等。胃体黏膜充血、水肿，可见散在红斑。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血、水肿明显，红白相间，以红为主，可见多处糜烂灶。幽门圆形，开闭正常。十二指肠球部及降部黏膜未见异常。

6.病理检查：胃窦黏膜组织病理检查提示慢性非萎缩性胃炎，可见淋巴细胞、浆细胞浸润。

九、初步诊断

1.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂

2.幽门螺杆菌感染

十、诊断依据

1.患者反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天，有饮食不规律、喜食辛辣油腻食物及吸烟饮酒史。

2.体格检查：上腹部轻压痛。

3.实验室及辅助检查：幽门螺杆菌检测阳性，胃镜检查提示胃体、胃窦黏膜充血、水肿，胃窦可见多处糜烂灶，病理检查提示慢性非萎缩性胃炎。

十一、鉴别诊断

1.消化性溃疡：消化性溃疡疼痛具有节律性，胃溃疡疼痛多在进食后1小时内出现，至下次进餐前缓解；十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解。该患者疼痛无明显节律性，且胃镜检查未发现溃疡病灶，故可与之鉴别。

2.胃癌：胃癌患者多有食欲不振、消瘦、乏力等全身症状，上腹部疼痛进行性加重，可伴有呕血、黑便等。该患者无明显消瘦，胃镜检查及病理检查未