心理病怎么写病历模板范文.docxVIP

心理病怎么写病历模板范文

心理病病历

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

文化程度：[小学/初中/高中/大学等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

患者自述近[X]个月来，反复出现情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍，伴有焦虑、烦躁不安，自觉生活无意义，有轻生念头，前来就诊。

三、现病史

患者于[具体时间]前，无明显诱因下开始出现情绪低落，整日唉声叹气，对以往感兴趣的事情如[列举患者以往感兴趣的活动，如看电影、运动等]均失去兴趣。常自觉精力不足，容易疲劳，日常活动如上班、做家务等都感到力不从心。

睡眠方面，入睡困难，每晚辗转反侧[X]小时才能入睡，且睡眠浅，多梦易醒，早晨醒后仍感困倦，精神状态差。食欲明显减退，食量较以往减少[X]成，体重在近[X]个月内下降了[X]公斤。

情绪上，容易焦虑、烦躁不安，常因小事而大发雷霆，事后又感到后悔自责。自觉注意力难以集中，记忆力下降，工作效率明显降低，多次在工作中出现差错。

患者还表示对未来感到悲观失望，觉得生活没有意义，认为自己是家人和社会的负担，有轻生的念头，但尚未付诸行动。在情绪低落时，上述症状会加重，且症状呈持续性存在，无明显缓解期。

在病程中，患者未自行服用过任何治疗药物，曾自行尝试通过听音乐、与朋友聊天等方式缓解症状，但效果不佳。

四、既往史

患者既往身体健康，无重大躯体疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。无手术、外伤史。无输血史。否认药物、食物过敏史。

五、个人史

1.出生及生长发育：患者足月顺产，出生时无窒息、缺氧等情况。生长发育正常，智力、体格发育与同龄人相符。

2.教育及职业情况：患者接受过[具体教育程度]教育，目前从事[具体职业]工作。工作压力较大，近期因工作任务繁重，经常加班。

3.生活习惯：患者平时生活较为规律，但近期因情绪问题，生活作息打乱。有吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支；偶尔饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮啤酒[X]瓶左右。

4.月经史（女性患者）：月经周期规律，经期[X]天，周期[X]天，经量中等，无痛经史。末次月经日期为[具体年月日]。

5.婚姻及家庭情况：患者已婚，夫妻关系一般，近[X]个月来因患者情绪问题，夫妻之间沟通减少，时有争吵。患者与父母关系融洽，家庭经济状况一般。

6.重大生活事件：近[X]个月来，患者工作上遇到较大挫折，负责的项目未能达到预期目标，受到领导批评。同时，患者的一位好友突发疾病去世，对患者打击较大。

六、家族史

患者家族中无精神疾病遗传史，无其他重大遗传性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养状况一般，体型适中。自动体位，查体合作。

3.头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，甲状腺无肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4-5次/分。

6.四肢及脊柱：四肢肌力、肌张力正常，关节活动自如，无畸形。脊柱无侧弯、后凸，棘突无压痛。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、精神检查

1.一般表现

-意识：意识清楚，定向力完整，能正确回答时间、地点、人物。

-接触：被动接触，与医生交流时反应迟缓，眼神呆滞，少言寡语。

-仪态：衣着整洁，但不修边幅，面容憔悴，表情痛苦。

2.认知活动

-感知觉：未引出幻觉、错觉，对周围环境的感知正常。

-思维：思维迟缓，联想困难，回答问题语速缓慢，内容简短。存在明显的自责自罪观念，认为自己工作没做好，对家庭也没有尽到责任。有自杀观念，但无自杀计划。未发现妄想等精神病性症状。

-注意力：注意力难以集中，在交谈过程中容易走神，需要医生多次提醒才能回到话题。

-记忆力：近记忆力减退，对近期发生的事情如工作安排、与家人的对话等回忆不清，但远记忆力正常，能清晰回忆起童年时期的一些事情。

-智能：智能正常，能进行简单的计算、理解和判断，如100-7连续递减计算正确，能理解医生提出的问题并做出合理回答。

3.情感活动

-情感低落：患者情绪明显低落，面