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糖尿病病例讨论模板(2篇)

病例讨论一

病例介绍

患者男性，65岁，因“多饮、多食、多尿伴体重下降10年，加重伴双下肢麻木1个月”入院。患者于10年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，体重较前下降约5kg，在当地医院查空腹血糖12.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍0.5g，每日3次口服治疗，血糖控制情况不详。此后患者未规律监测血糖及复诊，自行增减药物剂量。1个月前，患者上述症状加重，同时出现双下肢麻木，呈持续性，伴有刺痛感，夜间明显，影响睡眠，为进一步诊治收入院。

既往史：有高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在140-150/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒烟；少量饮酒。

家族史：其母亲患有糖尿病。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱，双侧膝反射、跟腱反射减弱，双下肢痛觉、触觉减退。

辅助检查

实验室检查

空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白10.5%。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。

尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿微量白蛋白30mg/L。

神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉神经动作电位波幅降低。

影像学检查

双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫后动脉、足背动脉血流速度减慢。

眼底检查：双眼视网膜可见微血管瘤、出血点及硬性渗出，诊断为糖尿病视网膜病变Ⅱ期。

病例讨论

诊断分析

1.2型糖尿病：患者有典型的“三多一少”症状，空腹血糖及餐后2小时血糖升高，糖化血红蛋白明显升高，结合患者年龄及家族史，符合2型糖尿病的诊断标准。且患者长期血糖控制不佳，糖化血红蛋白高达10.5%，提示近2-3个月血糖整体水平较高。

2.糖尿病周围神经病变：患者出现双下肢麻木、刺痛，双下肢痛觉、触觉减退，双侧膝反射、跟腱反射减弱，神经电生理检查提示双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉神经动作电位波幅降低，符合糖尿病周围神经病变的诊断。

3.糖尿病肾病：患者尿常规提示尿蛋白（+），尿微量白蛋白升高，考虑存在早期糖尿病肾病。长期高血糖状态可导致肾小球微血管病变，引起肾小球滤过膜通透性增加，导致蛋白尿的出现。

4.糖尿病视网膜病变Ⅱ期：眼底检查发现双眼视网膜可见微血管瘤、出血点及硬性渗出，符合糖尿病视网膜病变Ⅱ期的表现。糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症之一，与血糖控制不佳密切相关。

5.高血压病：患者有高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，目前服用硝苯地平缓释片血压控制在140-150/80-90mmHg，仍未达标，结合患者年龄及糖尿病病史，高血压病诊断明确。

6.下肢动脉硬化闭塞症：双下肢血管超声提示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫后动脉、足背动脉血流速度减慢，双足背动脉搏动减弱，考虑存在下肢动脉硬化闭塞症。糖尿病患者由于长期高血糖、高血脂等因素，容易导致动脉粥样硬化的发生和发展。

治疗方案讨论

1.血糖控制

调整降糖方案：患者目前使用二甲双胍血糖控制不佳，考虑加用胰岛素治疗。可给予门冬胰岛素30注射液，早餐前12U、晚餐前10U皮下注射，同时继续服用二甲双胍0.5g，每日3次。密切监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量，使血糖逐渐达标。目标血糖值：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%。

饮食控制：制定合理的饮食计划，控制总热量摄入，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。同时，要注意饮食的均衡和规律，定时定量进餐。

运动治疗：鼓励患者适当进行运动，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少运动150分钟。运动时间选择在餐后1小时左右，避免空腹运动，以防低血糖的发生