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院感每月质控问题及整改措施(2篇)

第一篇

本月对医院各科室进行了全面的院感质控检查，覆盖了病房、手术室、门诊、检验科等多个重点区域，旨在及时发现潜在的感染风险，保障医疗安全。通过现场查看、查阅记录、人员访谈等方式，收集了各科室在院感防控方面的详细信息。以下是本月质控中发现的主要问题及相应的整改措施。

病房区域

手卫生执行不到位：在检查过程中，发现部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键节点未严格执行手卫生规范。例如，在为患者进行口腔护理后，未及时洗手便直接为下一位患者进行操作；在接触患者的排泄物后，只是简单地用纸巾擦拭，而未使用洗手液或速干手消毒剂进行规范洗手。这主要是由于医护人员对手卫生的重要性认识不足，缺乏持续的培训和监督。

整改措施：加强手卫生培训，组织全体医护人员参加手卫生专题讲座，邀请院感专家进行现场演示和指导，讲解手卫生的正确方法和重要意义。在病房的显著位置张贴手卫生宣传海报和流程图，提醒医护人员随时注意手卫生。建立手卫生监督小组，定期对医护人员的手卫生执行情况进行检查和记录，对执行不到位的人员进行及时提醒和纠正，并纳入绩效考核。

无菌物品管理不规范：部分病房的无菌物品存放不符合要求，如无菌包过期未及时清理，无菌物品与非无菌物品混放；无菌容器开启后未注明开启日期和时间，且使用时间超过规定期限。在治疗室，发现一些无菌持物钳浸泡液浓度不符合标准，影响了其消毒效果。

整改措施：对病房的无菌物品进行全面清查，清理过期和损坏的无菌包，按照要求进行分类存放，并设置明显的标识。加强对医护人员的无菌物品管理培训，明确无菌物品的存放、使用和有效期管理要求。在无菌容器上配备醒目的标签，要求医护人员在开启后及时注明日期和时间，并严格按照规定的使用期限进行更换。定期对无菌持物钳浸泡液进行监测，确保其浓度符合标准。

病房环境清洁消毒不彻底：病房的地面、床头柜、床单元等表面存在灰尘和污渍，部分区域的消毒频率未达到规定要求。例如，一些长期卧床患者的床单元每周仅进行一次清洁消毒，无法有效预防交叉感染。此外，消毒用品的配置和使用不规范，如消毒剂的浓度不准确，擦拭用的抹布未做到一床一巾一消毒。

整改措施：制定详细的病房环境清洁消毒制度，明确各区域的清洁消毒频率和方法。加强对保洁人员的培训，提高其清洁消毒技能和责任心，要求保洁人员严格按照制度进行操作。定期对病房环境进行采样监测，及时发现和解决清洁消毒不彻底的问题。规范消毒用品的配置和使用，为保洁人员配备浓度测试纸，确保消毒剂的浓度准确。为每个病房配备专用的抹布和拖把，并进行标识，做到一床一巾一消毒。

手术室

手术器械清洗灭菌质量不达标：部分手术器械清洗不彻底，存在血迹、污渍残留，影响了灭菌效果。在检查中发现，一些复杂的手术器械如腹腔镜器械，由于结构复杂，清洗难度大，容易出现清洗死角。此外，灭菌过程中的参数设置不准确，如压力、温度、时间等不符合要求，导致灭菌不彻底。

整改措施：加强对手术器械清洗人员的培训，使其掌握正确的清洗方法和流程。引进先进的清洗设备，如超声波清洗机、全自动清洗消毒器等，提高清洗质量。建立手术器械清洗质量追溯系统，对每一件器械的清洗、灭菌过程进行记录，确保可追溯。定期对灭菌设备进行维护和校准，确保灭菌参数准确无误。加强对灭菌效果的监测，采用生物监测、化学监测等多种方法，及时发现和处理灭菌不合格的情况。

手术室空气净化系统管理不善：手术室的空气净化系统运行不稳定，部分区域的空气质量不达标。例如，一些手术间的空气过滤器长期未更换，导致过滤效果下降，空气中的尘埃粒子和微生物数量超标。此外，手术室的门窗密封不严，外界空气容易进入，影响了空气净化效果。

整改措施：制定空气净化系统维护管理制度，定期对空气净化设备进行检查、维护和保养。按照规定的时间更换空气过滤器，确保过滤效果良好。加强对手术室门窗的密封性检查，及时修复损坏的门窗，防止外界空气进入。定期对手术室的空气质量进行监测，如检测尘埃粒子数、细菌菌落数等，根据监测结果及时调整空气净化系统的运行参数。

医护人员手术操作中的无菌观念淡薄：在手术过程中，部分医护人员未严格遵守无菌操作原则，如手术人员的手臂在手术过程中触碰非无菌物品后未及时更换无菌手套；手术切口周围的无菌巾铺设不规范，存在暴露手术切口的风险。此外，手术过程中的参观人员过多，且未遵守手术室的无菌要求，增加了手术感染的几率。

整改措施：加强对医护人员的无菌操作培训，通过模拟手术场景进行实操演练，提高其无菌操作技能和意识。在手术室设置专门的监督人员，对手术过程中的无菌操作进行实时监督，对违反无菌操作原则的行为及时进行纠正。严格控制手术参观人员的数量，对参观人员进行严格的无菌培训，要求其遵守手术室的无菌要求，穿戴无菌手术衣、口罩、帽子等。

门诊

预检分诊流程不完善：门诊预检分诊处