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腰椎骨质增生临床病历填写指南

腰椎骨质增生，作为一种常见的退行性骨关节病，其临床病历的规范填写对于疾病的诊断、治疗方案的制定、疗效评估及医疗质量的持续改进均具有至关重要的意义。一份详实、准确、规范的病历不仅是医疗文书的基本要求，更是临床思维过程的具体体现，也是医患沟通、医疗纠纷防范的重要依据。本指南旨在为临床医师提供一份实用、专业的腰椎骨质增生病历填写参考，以期提升病历书写质量。

一、一般项目

一般项目的填写应力求完整、准确，为后续诊疗提供基础信息。除常规的姓名、性别、年龄、民族、婚否、籍贯、职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度外，对于腰椎骨质增生患者，尤其要注意记录其职业特点、日常工作姿势、运动习惯及有无长期弯腰、负重史等，这些信息对于分析病因、评估病情及指导康复均有重要价值。

二、主诉

主诉应高度概括患者就诊时最主要、最痛苦的症状及其持续时间。对于腰椎骨质增生患者，常见的主诉多围绕腰背部疼痛、活动受限，或伴有下肢的放射痛、麻木感等。记录时需简明扼要，例如：“腰痛X年，加重伴左下肢麻木X月”或“反复腰痛X年，再发并活动受限X天”。应避免使用诊断性语言，以症状描述为主。

三、现病史

现病史是病历的核心部分，需详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。对于腰椎骨质增生患者，应着重描述以下内容：

1.起病情况：疼痛或不适症状的初始时间、起病缓急、有无明确诱因（如劳累、受凉、外伤等）。

2.主要症状特点：

*疼痛部位：明确指出疼痛的具体位置，如腰骶部、腰背部，有无向臀部、下肢放射，放射的具体路径和范围。

*疼痛性质：如酸痛、胀痛、刺痛、烧灼痛、麻木痛、牵扯痛等。

*疼痛程度：可采用VAS评分（视觉模拟评分法）或患者的主观描述（如轻度、中度、重度，是否影响睡眠、休息及日常活动）。

*诱发及缓解因素：如劳累后加重、休息后缓解；弯腰、久坐、久站后加重，卧床后缓解；或特定体位可加重或缓解。

*疼痛的时间规律：如晨起痛、活动后缓解，或活动后加重、休息后缓解，有无夜间痛醒。

3.伴随症状：有无下肢麻木、无力、感觉异常（如发凉、发热感），有无间歇性跛行，有无大小便功能障碍（如尿潴留、尿失禁、排便困难）等。这些伴随症状对于判断神经受累情况至关重要。

4.病情发展与演变：症状是逐渐加重、时好时坏还是突然加剧，有无自行缓解或加重的过程。

5.诊治经过：发病以来是否到过其他医院就诊，做过哪些检查（如X线片、CT、MRI等，结果如何），诊断为何病，用过何种药物（具体药名、剂量、用法、疗程）及其他治疗方法（如理疗、牵引等），疗效如何（症状有无缓解或加重）。

6.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

四、既往史、个人史、婚育史、家族史

1.既往史：重点询问有无腰部外伤史、手术史，有无类似腰痛发作史，有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，有无药物过敏史。尤其注意与腰椎退变相关的疾病史。

2.个人史：详细询问职业特点，是否长期从事弯腰、负重、久坐、久站工作，有无不良坐姿、站姿习惯，有无吸烟、饮酒史，作息是否规律，有无体育锻炼习惯及其方式。这些信息有助于分析病因和制定预防措施。

3.婚育史：女性患者需询问月经史、妊娠分娩史，部分女性在妊娠期或产后可能出现或加重腰痛。

4.家族史：询问家族中有无类似腰痛病史或遗传性骨关节疾病史。

五、体格检查

（一）一般检查

常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意患者的营养状况、精神状态、体位（如是否弯腰扶腰、被迫体位）。

（二）专科检查（脊柱外科检查）

专科检查是诊断腰椎骨质增生的关键，应系统、细致。

1.视诊：

*脊柱生理弯曲是否存在，有无侧弯、后凸或前凸畸形。腰椎骨质增生患者常可出现腰椎生理曲度变直甚至反弓。

*有无腰部肌肉痉挛、两侧腰肌是否对称。

*皮肤有无红肿、皮疹、色素沉着、瘢痕、窦道等。

*步态：有无跛行，行走姿态是否自然。

2.触诊：

*压痛点：仔细检查腰椎棘突、棘突间、椎旁肌、腰骶髂部、臀部等部位有无压痛，压痛的部位、范围、程度，有无放射痛。腰椎骨质增生患者常于病变椎体的棘突旁或椎旁肌处有压痛。

*骨性标志：触摸确认腰椎棘突序列，有无台阶感（提示滑脱可能）。

*活动度：初步感受腰部肌肉紧张度。

3.叩诊：

*直接叩击痛：用叩诊锤或手指直接叩击腰椎棘突，观察有无疼痛。

*间接叩击痛：患者取坐位，检查者将左手掌置于患者头顶，右手握拳轻叩左手背，观察有无腰部疼痛。

4.动诊：

*测量腰椎的前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋、右旋活动度，并记录具体角度或活动受限程度（如轻度、中度、重度受限）。记录时需注明引起疼痛或受限的体位。腰椎骨质增生患者常因疼痛或关节