全科医学科糖尿病病例SOAP病历模板.docxVIP

全科医学科糖尿病病例SOAP病历模板

主观资料（S）

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体日期]

现病史

患者自述于[具体时间]前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，每日饮水量约[X]L，尿量与饮水量大致相当，夜尿[X]次。同时伴有体重下降，近[具体时间段]体重下降约[X]kg。无明显多食现象，但感全身乏力，活动耐力较前下降。曾自行服用中药治疗，症状无明显改善。

近[具体天数]来，患者自觉上述症状加重，且出现视物模糊，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]，血压控制在[大致血压范围]mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史，无输血史。

个人史

吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支；饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]ml。饮食不规律，喜食甜食及油腻食物，运动量较少，平时很少参加体育活动。

家族史

父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。家族中无其他遗传性疾病史。

过敏史

否认药物及食物过敏史。

客观资料（O）

体格检查

-生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏值]次/分，呼吸[具体呼吸值]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，体型偏胖，身高[具体身高值]cm，体重[具体体重值]kg，体重指数（BMI）[具体计算值]kg/m2。自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性尚可，无黄染、皮疹及出血点。

-头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-尿常规：尿糖（++++），尿酮体（-），尿蛋白（±），尿潜血（-），白细胞[具体数值]/HP，红细胞[具体数值]/HP。

-生化检查：空腹血糖[具体数值]mmol/L，餐后2小时血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体百分比]%，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，尿酸[具体数值]μmol/L，总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，国际标准化比值[具体数值]。

影像学检查

-眼底检查：双眼底可见微血管瘤、硬性渗出，考虑糖尿病视网膜病变Ⅰ期。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

-腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。

评估（A）

诊断

1.2型糖尿病

-依据：患者有口干、多饮、多尿、体重下降等典型糖尿病症状，空腹血糖及餐后2小时血糖均明显升高，糖化血红蛋白升高，结合患者年龄、体型及家族史，考虑为2型糖尿病。

2.糖尿病视网膜病变Ⅰ期

-依据：患者出现视物模糊症状，眼底检查可见微血管瘤、硬性渗出，符合糖尿病视网膜病变Ⅰ期表现。

3.高血压病2级（高危）

-依据：患者有高血压病史，最高血压达[具体血压值]mmHg，结合患者有糖尿病等危险因素，故诊断为高血压病2级（高危）。

4.高脂血症