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下巴伤口描述病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

下巴外伤致疼痛、流血[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]，因[具体受伤原因，如不慎摔倒、被他人击打、车祸碰撞等]，导致下巴受伤。受伤当时即感下巴处剧烈疼痛，伴有明显流血，量较多，为鲜红色。患者自行按压止血，但效果欠佳。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无意识障碍及肢体活动障碍等不适。受伤后未进行其他特殊处理，急来我院就诊，急诊以“下巴外伤”收入我科。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，未解大小便。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无放射物、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活规律。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气良好，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，牙齿排列整齐，无龋齿。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、专科检查

下巴处可见一不规则伤口，长约[X]cm，深达[具体深度，如皮下组织、肌层等]，边缘不整齐，可见部分组织挫裂，伤口内有较多血凝块及泥沙等异物附着。伤口周围皮肤肿胀，触痛明显。双侧下颌关节活动正常，咬合关系无异常。

十、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质等未见明显异常。

2.影像学检查

下颌骨X线片：下颌骨骨质未见明显骨折征象。

十一、初步诊断

下巴软组织挫裂伤

十二、诊断依据

1.患者有明确的下巴外伤史。

2.下巴处可见不规则伤口，伴有疼痛、流血，伤口边缘不整齐，有组织挫裂及异物附着。

3.下颌骨X线片排除骨折。

十三、鉴别诊断

1.下颌骨骨折：患者虽有下巴外伤史，但下颌骨X线片未见明显骨折征象，且咬合关系正常，可与之鉴别。但仍需密切观察病情变化，必要时行CT检查进一步排除隐匿性骨折。

2.口腔颌面部其他损伤：如腮腺导管损伤、面神经损伤等。目前患者无唾液外漏、口角歪斜等表现，暂不考虑，但需在清创缝合过程中仔细探查，以排除此类损伤。

十四、诊疗计划

1.一般治疗

给予患者心理安慰，缓解其紧张情绪。嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，保持伤口清洁干燥，防止感染。

2.伤口处理

在局部浸润麻醉下，对伤口进行彻底清创。用生理盐水、双氧水反复冲洗伤口，清除伤口内的血凝块、泥沙等异物，修剪挫裂的组织边缘，使其整齐。仔细探查伤口，确认无深部组织损伤及重要结构损伤后，用可吸收缝线逐层缝合伤口。术后用无菌纱布覆盖伤口，适当加压包扎。

3.药物治疗

（1）抗生素：给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。

（2）破伤风抗毒素：在皮试阴性后，给予破伤风抗毒素1500U肌肉