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手部烫伤诊断证明范文

手部烫伤诊断证明

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

病历号：[病历号]

就诊日期：[具体年月日]

一、主诉

患者自述于[具体时间]，因[具体烫伤原因，如不慎打翻热水、接触高温物体等]导致右手（或左手，根据实际情况填写）部烫伤，伤后即刻感手部剧烈疼痛，伴有皮肤发红、水疱形成，未进行特殊处理，为求进一步诊治来我院就诊。

二、现病史

患者于[具体时间]，在[具体地点]，因上述原因导致手部烫伤。伤后自觉受伤部位疼痛难忍，疼痛性质为烧灼样痛，疼痛程度较剧烈，难以忍受。伤处皮肤迅速发红，随后逐渐出现大小不等的水疱，部分水疱破裂，有清亮液体渗出。患者未自行涂抹任何药物或采取其他处理措施，遂来我院急诊就诊。自受伤以来，患者精神状态欠佳，睡眠受疼痛影响，食欲稍差，大小便正常。

三、既往史

患者既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有手术、外伤史，否认有输血史，否认有食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

患者出生并生长于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。从事[职业]工作，工作环境安全，无长期接触有毒有害物质史。

五、家族史

家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

六、体格检查

（一）一般情况

体温：36.5℃

脉搏：80次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（二）专科检查

右手（或左手）背部及手掌可见散在大小不等的水疱，部分水疱直径约0.5-2cm，疱壁薄，内含清亮液体，部分水疱已破裂，基底潮红，触痛明显。手指活动尚可，但因疼痛活动稍受限。腕关节及前臂皮肤未见明显异常。

七、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。各项指标基本正常，提示目前无明显感染迹象。

2.凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常，排除凝血功能障碍导致的出血倾向。

（二）影像学检查

右手X线片：右手诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及脱位征象，排除手部骨折等合并损伤。

八、诊断

（一）诊断依据

1.有明确的手部烫伤病史，患者自述于[具体时间]因[具体烫伤原因]导致手部烫伤。

2.临床表现：伤处皮肤发红、水疱形成，伴有剧烈疼痛，符合烫伤的典型表现。

3.专科检查：右手（或左手）背部及手掌可见散在大小不等的水疱，部分水疱破裂，基底潮红，触痛明显，进一步支持烫伤的诊断。

4.辅助检查：血常规、凝血功能正常，右手X线片未见骨折等异常，排除其他合并疾病。

（二）诊断结果

右手（或左手）部浅Ⅱ度烫伤

浅Ⅱ度烫伤的诊断标准为伤及表皮的生发层和真皮乳头层。临床表现为局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。该患者的症状和体征符合浅Ⅱ度烫伤的诊断标准。

九、鉴别诊断

（一）深Ⅱ度烫伤

深Ⅱ度烫伤伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。该患者创面基底潮红，疼痛明显，与深Ⅱ度烫伤表现不符，故可鉴别。

（二）手部皮肤感染

手部皮肤感染多有局部红、肿、热、痛等表现，但一般无明确的烫伤病史，且感染多在原有皮肤损伤或免疫力低下的基础上发生。该患者有明确的烫伤史，且目前血常规等检查无明显感染迹象，故可排除手部皮肤感染。

（三）手部化学烧伤

化学烧伤有明确的化学物质接触史，烧伤程度和表现与接触的化学物质种类、浓度、接触时间等有关。该患者为热水或高温物体烫伤，无化学物质接触史，故可排除手部化学烧伤。

十、治疗方案

（一）清创处理

在无菌操作下，用碘伏消毒创面，对于较大的水疱，用无菌注射器抽去水疱液，尽量保留水疱皮，以保护创面，减少感染机会。对于已破裂的水疱，去除表面的污物和坏死组织。

（二）药物治疗

1.外用药物：创面涂抹磺胺嘧啶银乳膏，具有抗菌、收敛作用，可预防和控制创面感染。涂抹厚度约1-2mm，每日1-2次。

2.口服药物：给予布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，以缓解疼痛。同时，给予阿莫西林胶囊，每次0.5g，每日3次，预防感染。

（三）包扎固定

用无菌纱布对创面进行包扎，包扎时要注意松紧适度，避免过紧影响血液循环，过松则起不到保护创面的作用。定期更换敷料，观察创面愈合情况。

（四）康复指导

1.保持创面清洁干燥，避免沾水，防止感染。

2.抬高患肢，促进血液回