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医院等级评审自查报告(2篇)

医院等级评审自查报告一

引言

医院等级评审是对医院综合实力、医疗质量、服务水平等多方面的全面评估，对于提升医院的管理水平、保障医疗安全、促进医院可持续发展具有重要意义。为了积极迎接本次等级评审，我院高度重视，精心组织，全面开展了自查自纠工作，现将自查情况报告如下。

自查情况

1.医疗质量与安全

核心制度执行：通过查阅病历、现场访谈医护人员等方式，对首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等18项核心制度的执行情况进行了检查。共抽查病历300份，发现95%以上的病历能够较好地体现核心制度的落实。例如，三级查房记录完整率达到92%，会诊及时率达到90%。

医疗技术管理：对医院开展的各类医疗技术进行了梳理，现有开展的医疗技术项目200余项，均按照规定进行了备案和审批。重点检查了新技术、新项目的开展情况，近一年来开展的10项新技术中，有8项经过了医院伦理委员会的审查，技术开展规范，未发生因技术问题导致的医疗事故。

医疗安全管理：建立了医疗安全不良事件报告制度，共收到各类不良事件报告50起，其中药物不良反应报告15起，跌倒坠床事件10起，输血不良反应3起等。对这些不良事件均进行了分析和整改，不良事件报告系统的知晓率达到90%以上。

2.护理服务

护理人员配备：全院护理人员总数为500人，床护比达到1:0.5。各科室护理人员配备基本满足临床需求，但部分科室在节假日和夜班期间存在人员相对不足的情况。

护理质量管理：通过护理质量检查，护理文书书写合格率达到93%，基础护理合格率达到90%，分级护理落实率达到95%。开展了优质护理服务病房创建活动，患者对护理服务的满意度达到92%。

护理培训与教育：制定了年度护理培训计划，全年组织各类护理培训20次，参加培训人员达到1000余人次。护士继续教育学分达标率达到95%以上，新入职护士规范化培训率达到100%。

3.医院感染管理

感染监测：对医院感染发病率、手术部位感染率、医院感染漏报率等指标进行了监测。近一年来，医院感染发病率为2.5%，手术部位感染率为1.5%，医院感染漏报率控制在5%以内。

消毒隔离措施：检查了各科室的消毒隔离工作，消毒供应中心的灭菌合格率达到100%，重点部门如手术室、重症监护室的空气、物体表面、医务人员手卫生等监测合格率均在95%以上。

抗菌药物管理：建立了抗菌药物分级管理制度，抗菌药物使用率控制在60%以内，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。定期对抗菌药物使用情况进行点评，不合理使用抗菌药物的情况得到了有效改善。

4.药事管理

药品供应与管理：医院药品供应渠道规范，药品质量符合要求。药库药品储备充足，能够满足临床需求。药品出入库管理严格，账物相符率达到99%。

处方点评：每月开展处方点评工作，共点评处方5000张，处方合格率达到90%。对不合理处方进行了干预和整改，主要问题包括用药不适宜、超常处方等。

临床药学服务：临床药师参与临床药物治疗工作，为患者提供用药咨询和药物不良反应监测等服务。共开展药学查房100次，提供用药咨询200人次。

5.医疗服务

门诊服务：门诊挂号、就诊、检查、缴费等流程较为顺畅，平均挂号时间不超过5分钟，就诊等待时间不超过30分钟。门诊患者满意度达到90%。

住院服务：住院患者入院、出院流程规范，平均住院日为8天。开展了出院患者随访工作，随访率达到80%，患者对住院服务的满意度达到91%。

投诉管理：建立了投诉处理机制，共收到患者投诉20起，主要涉及服务态度、医疗费用等问题。对投诉进行了及时处理，患者投诉处理满意度达到90%。

问题分析

1.核心制度落实存在薄弱环节：虽然大部分病历能够体现核心制度的落实，但仍有部分病历存在记录不完整、不规范的情况。部分医护人员对核心制度的理解和执行还不够到位，存在侥幸心理。

2.护理人员配备有待进一步优化：部分科室在节假日和夜班期间护理人员相对不足，导致护理工作压力较大，可能影响护理服务质量。

3.医院感染管理仍需加强：个别科室对消毒隔离措施的落实不够严格，手卫生依从性有待提高。抗菌药物的合理使用还存在一定的提升空间。

4.药事管理存在一些细节问题：处方点评中发现的不合理处方问题仍然存在，临床药学服务的深度和广度还不够，对临床用药的指导作用有待进一步发挥。

5.医疗服务流程还需进一步优化：虽然门诊和住院服务流程基本顺畅，但在高峰时段仍存在患者排队等待时间较长的情况。出院患者随访工作还存在一定的局限性，随访内容和方式需要进一步完善。

整改措施

1.加强核心制度培训与考核：组织全体医护人员重新学习18项核心制度，邀请专家进行专题讲座和案例分析