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医院医疗质量检查记录模版

前言

医疗质量是医院生存与发展的生命线，持续提升医疗质量、保障患者安全是医院管理的核心任务。为规范医疗质量检查工作，系统记录检查过程与结果，明确改进方向，特制定本医疗质量检查记录模版。本模版旨在为各级各类医疗质量检查提供标准化、规范化的记录工具，确保检查工作的客观性、准确性和可追溯性，以期更好地促进医疗质量的持续改进。

一、检查基本信息

项目

内容

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**检查名称**

（例如：XX季度医疗核心制度执行情况检查、XX科室专项质量安全检查等）

**检查日期**

年月日

**检查时间段**

上午/下午时分至时分

**检查地点**

（例如：XX科室病房、门诊诊室、手术室、检验科、药房等，可多选或具体描述）

**组织单位/部门**

（例如：医务部、质控科、院感科、护理部等）

**检查组组长**

**检查组成员**

（姓名、所在科室/部门、职称/职务，可附页）

**受检科室/部门**

**受检科室陪同人员**

（姓名、职务）

**记录人**

二、检查目的与范围

1.检查目的：

*（例如：评估XX制度的落实情况；排查XX环节的质量安全隐患；了解XX改进措施的实施效果；促进科室医疗质量与安全管理水平提升等。请具体、明确填写。）

2.检查范围：

*涉及科室/部门：（列出本次检查所覆盖的具体科室或部门）

*涉及人员：（例如：科室主任、护士长、医护人员、技术人员等）

*涉及流程/环节：（例如：患者接诊、病情评估、诊疗方案制定与执行、手术安全核查、药品管理、院感控制、医疗废物处理、危急值报告、不良事件上报等）

*涉及时段/病例：（例如：近一个月内出院病例；特定日期的门诊处方；当日在院患者等，可具体说明）

*涉及文件/资料：（例如：病历、医嘱、护理记录、操作规范、培训记录、应急预案、质控记录等）

三、检查方式与方法

*（可多选或组合描述，具体说明）

*□查阅文件资料：（例如：规章制度、操作流程、质控记录、培训档案、应急预案、病历若干份等）

*□现场查看：（例如：工作环境、设备状态、操作过程、标识标牌、物资存放等）

*□人员访谈与提问：（例如：与科主任、护士长、医护人员就特定问题进行交流，考核核心制度掌握情况等）

*□模拟演练/操作考核：（例如：急救技能演练、无菌技术操作考核等）

*□数据分析：（例如：查看不良事件发生率、院内感染率、平均住院日等质量指标数据）

*□患者体验与反馈：（例如：与患者或家属沟通，了解就医感受）

*□其他：（请注明）

四、检查发现与具体情况记录

（本部分为核心内容，应客观、准确、具体地记录检查过程中观察到的事实、数据和信息。建议按检查项目或条款分点记录，对发现的亮点和存在的问题分别描述。）

1.符合要求的方面/亮点与成绩：

*（详细描述在检查中发现的做得好的具体事例、流程或做法，可附照片、数据等佐证材料编号）

*例如：XX科室对新入职人员的XX制度培训覆盖率达100%，并有详细签到及考核记录。

*例如：现场查看发现，XX操作流程规范，医护人员执行到位，患者身份识别制度落实良好。

*例如：XX科室在XX质量指标方面表现优异，较上季度有显著提升。

*1.1

*1.2

*...

2.存在问题与不足：

*（详细描述发现的具体问题，应包含：问题现象、发生地点/环节、涉及人员/部门（可匿名，如“某护士”、“某医生”）、相关数据、违反的规定/标准/制度条款等。问题描述应具体、可追溯，避免模糊和主观臆断。）

*例如：在抽查的X份运行病历中，有X份病历的三级查房记录不及时，未能在规定时间内完成上级医师查房记录。（违反《病历书写基本规范》第X条）

*例如：现场提问X名护士关于XX应急预案流程，其中X名护士对关键步骤回答不准确。

*例如：XX治疗室物品摆放略显混乱，部分无菌物品包装有破损风险。

*2.1问题描述：

*具体事例/表现：

*涉及流程/环节：

*潜在风险/影响：（例如：可能导致医疗差错、影响治疗效果、增加院感风险、降低工作效率等）

*违反规定/标准依据（如有）：（例如：违反《XX医院医疗质量管理办法》第X章第X条；不符合《XX操作指南》要求等）

*2.2问题描述：

*具体事例/表现：

*涉及流程/环节：

*潜在风险/影响：

*违反规定/标准依据（如