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新生儿科病历书写和要求

新生儿科病历书写及要求

一、一般项目

一般项目应包括患儿姓名、性别、日龄、出生体重、胎龄、入院日期、入院时间、病史陈述者及可靠程度等。

姓名需准确记录，避免因同音或相似字造成混淆。性别明确填写男或女。日龄精确到小时，如“1天6小时”，这对于判断新生儿的生理状态和病情发展至关重要。出生体重以克为单位记录，胎龄要准确到周和天，例如“38周+2天”。入院日期和时间精确记录，病史陈述者通常为患儿家属，需记录其与患儿的关系，并对病史的可靠程度进行评估，如“可靠”“基本可靠”或“欠可靠”等。

二、主诉

主诉是患儿就诊的主要原因和持续时间。应简洁明了，突出主要症状或问