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产房质量安全管理制度

一、总则

1.1目的与依据

为规范产房诊疗行为，保障母婴安全，提升产房服务质量，依据《中华人民共和国母婴保健法》《医疗质量管理办法》《孕产妇危重症评审规范》等法律法规及行业规范，结合产房工作实际，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于医院产房全体工作人员（包括产科医师、助产士、护士、科室管理人员等）及产房内所有医疗、护理、管理活动。

1.3基本原则

产房质量安全管理工作遵循“安全第一、预防为主，全程管控、责任到人，规范操作、持续改进”的原则，以母婴安全为核心，强化风险防范，落实岗位职责，确保诊疗活动科学、规范、有序。

1.4管理目标

二、组织架构与职责分工

2.1管理层级设置

2.1.1医院管理层级

医院成立产房质量管理委员会，由分管副院长担任主任，成员包括医务科、护理部、产科、麻醉科、新生儿科、院感科等部门负责人。委员会每季度召开专题会议，审议产房质量安全工作计划、风险评估报告及改进措施，协调跨部门资源调配，确保制度落地。医务科作为日常监管部门，负责产房质量指标的监测与数据上报，护理部重点督查护理操作规范与应急预案执行情况。

2.1.2科室管理层级

产房实行科主任负责制，下设医疗组长、护理组长及质控专员。科主任全面负责科室医疗质量与安全管理，制定年度工作目标，组织疑难病例讨论及不良事件分析；医疗组长由高年资产科医师担任，负责产房诊疗技术规范执行，监督产程管理及危急重症处置；护理组长由主管护师担任，统筹护理质量、院感防控及人员培训；质控专员专职记录质量指标异常情况，追踪整改效果，形成闭环管理。

2.1.3班组管理层级

产房实行24小时三班倒制度，每班设当班医师、助产士及护士各1-2名，明确班组长职责。班组长负责本班次医疗护理工作的统筹协调，核查人员资质与设备状态，处理突发情况，并向科室管理层汇报班次工作重点及潜在风险。夜班增设二线医师，确保危急重症患者及时得到上级医师指导。

2.2人员岗位职责

2.2.1产科医师职责

产科医师需具备执业医师资格及产科专业培训经历，负责产前评估、产程监护及产后处理。具体包括：产前检查时识别高危因素，制定分娩计划；产程中监测胎心、宫缩及产程进展，及时处理产程停滞或胎儿窘迫；严格执行剖宫产手术指征，术后规范随访；参与产科急危重症抢救，熟练掌握子宫压迫缝合、宫腔填塞等止血技术。医师需每日查房，记录产妇及新生儿状况，确保病历书写及时、准确。

2.2.2助产士职责

助产士须持有助产士执业证书，经产科专业技能考核合格上岗。核心职责包括：产程全程监护，指导产妇呼吸与用力，协助分娩；严格执行无菌操作，预防产道裂伤及新生儿产伤；实施新生儿复苏，完成Apgar评分及初步护理；观察产后2小时产妇生命体征、子宫收缩及阴道出血情况，发现异常立即报告医师；负责产房环境清洁与物品消毒，确保医疗废物分类处置。

2.2.3护士职责

护士需具备护士执业资格，熟悉产科护理常规。主要工作为：执行医嘱，完成静脉输液、用药治疗及生命体征监测；协助产妇生活护理，包括饮食、洗漱及心理疏导；管理产房药品与耗材，定期检查急救药品有效期及设备功能；接待入院产妇，核对信息并解释分娩流程；参与健康宣教，指导母乳喂养及产后康复知识。

2.2.4其他人员职责

保洁人员负责产房环境清洁，每日定时消毒地面、台面及仪器表面，保持通风良好；设备维护工程师定期检查胎心监护仪、新生儿辐射台等设备性能，确保应急状态下正常运转；院感专员监督手卫生执行情况，每月产房空气、物表及医护人员手卫生采样检测，结果达标率需达95%以上。

2.3协作机制建设

2.3.1多学科协作流程

建立产科、麻醉科、新生儿科、输血科等多学科快速响应机制。高危产妇分娩前，由产科医师牵头召开术前讨论会，明确麻醉方案、新生儿复苏准备及输血需求；分娩过程中，麻醉医师全程监测产妇生命体征，及时处理低血压或过敏反应；新生儿科医师在场参与高危儿接生，复苏后转送新生儿监护室；输血科确保血源储备，紧急输血时30分钟内完成配血。

2.3.2交接班制度规范

实行床旁交接班，接班人员提前15分钟到岗，与交班人员共同查看产妇胎心、宫缩、宫口开大情况及产程图，核对新生儿身份信息、Apgar评分及喂养情况。重点交接高危产妇、待产室观察对象及特殊治疗患者，交接双方签字确认。交接内容包括产妇心理状态、家属沟通要点及潜在风险，确保信息连续完整。

2.3.3应急联动机制

制定产房急危重症应急预案，包括产后出血、羊水栓塞、子痫、新生儿窒息等12种情形。明确启动标准：如产后出血量超过500ml或心率超120次/分时，立即启动一级响应，科主任、二线医师10分钟内到场；出血量超1500ml时启动二级响应，联系血库紧急备血，麻醉科、ICU医师参与抢救。应急物资存放于固定位置，每季