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门诊病人留观护理

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目录

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留观评估与收治规范

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病情观察与监测重点

03

护理操作规范

04

常见风险防范

05

健康教育与沟通

06

转归与离院管理

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留观评估与收治规范

适应症与收治标准

包括但不限于持续高热、呼吸急促、血压异常或心率紊乱等需密切监测的急性症状，需通过留观进一步评估病情进展。

生命体征不稳定患者

如不明原因胸痛、剧烈腹痛、意识障碍等尚未明确诊断但存在潜在风险的病例，需通过留观完善检查并排除危险因素。

老年患者、婴幼儿、孕产妇或合并多种基础疾病者，因其病情变化快、代偿能力差，收治标准应适当放宽。

疑似急危重症早期表现

如药物过敏试验后、创伤清创缝合后或输液反应处理后的患者，需观察数小时以确认无迟发性不良反应。

治疗后需短期观察疗效者

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特殊人群需重点监护

初始病情快速评估

优先处理气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、意识（Disability）及暴露（Exposure）问题，确保患者基本生命支持需求得到满足。

ABCDE评估法

采用标准化工具（如数字评分法）量化患者疼痛程度，结合恶心、呕吐、眩晕等伴随症状，快速判断病情紧急程度。

疼痛与症状分级

根据初步评估结果，针对性安排血常规、心电图、床旁超声等快速检测项目，为后续诊疗提供客观依据。

实验室与影像学筛查

依据评估结果明确监测频率（如每15分钟测量血压）及预警指标（如血氧饱和度低于90%需紧急干预），确保及时发现病情变化。

动态监测方案制定

信息登记与知情同意

电子病历系统录入

详细记录患者主诉、既往史、过敏史及初步诊断，确保信息可追溯并与后续接诊科室无缝衔接。

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留观告知书签署

向患者或家属书面说明留观目的、预计时长、可能风险及费用，明确双方权利义务，避免后续纠纷。

紧急联系人确认

登记至少两名有效联系人信息，确保病情突变或需紧急手术时能及时获得家属授权。

隐私保护措施

严格遵循医疗信息保密规定，限制无关人员接触病历资料，敏感信息（如传染病史）需加密存储。

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病情观察与监测重点

生命体征动态监测

体温波动监测

持续关注体温变化趋势，警惕异常升高或骤降，结合患者主诉判断是否存在感染、代谢紊乱或循环衰竭等潜在风险。

血压与脉率评估

定时测量并记录血压、脉搏强度及节律，分析脉压差变化，识别休克、心律失常或容量不足等危急情况。

呼吸频率与氧饱和度

观察呼吸深度、频率及SpO₂数值，及时发现低氧血症、呼吸窘迫或酸碱平衡失调等呼吸系统异常。

意识状态与瞳孔反应

通过GCS评分工具评估患者意识水平，检查瞳孔对光反射及对称性，预判颅内压增高或神经系统损伤风险。

症状变化密切观察

详细描述疼痛部位、性质、持续时间及缓解因素，区分炎性痛、绞痛或牵涉痛，为病因诊断提供依据。

疼痛特征记录

检查皮肤色泽、湿度及弹性，观察有无瘀斑、皮疹或黄疸，辅助判断过敏反应、凝血功能障碍或肝胆疾病。

皮肤黏膜异常监测

监测呕吐物性状、排便频率及腹部体征变化，鉴别肠梗阻、消化道出血或电解质紊乱等急腹症表现。

消化系统症状追踪

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记录每小时尿量及颜色变化，结合尿常规结果评估肾功能状态，警惕急性肾损伤或尿路感染的发生。

尿量与性状分析

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深静脉血栓预警

对卧床患者实施下肢周径测量及Homans征检查，联合D-二聚体检测预防肺栓塞等血栓栓塞性疾病。

压疮风险干预

采用Braden量表评估压疮风险等级，针对骨突部位实施减压护理及动态体位调整，避免组织缺血性损伤。

感染征象筛查

监测切口渗液、引流液性质及实验室炎症指标，严格执行无菌操作以降低导管相关性血流感染风险。

代谢危象预判

对糖尿病患者监测血糖波动及酮体水平，识别高渗性昏迷或酮症酸中毒等内分泌急症的早期症状。

并发症早期识别

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护理操作规范

确保心电监护仪、除颤仪、氧气装置等急救设备处于备用状态，定期测试电池电量及功能模块，保证突发情况下可即时投入使用。

基础生命支持准备

急救设备检查与维护

按规范配备肾上腺素、阿托品、多巴胺等急救药品，严格核对药品有效期及储存条件，建立双人核查制度避免用药错误。

急救药品标准化配置

针对不同年龄段患者制定气管插管、球囊面罩通气等操作流程，定期开展模拟演练以提升团队协作能力。

气道管理预案制定

常用治疗护理执行

选择合适穿刺部位及导管型号，严格执行无菌操作技术，定期评估穿刺点有无红肿、渗液等并发症迹象。

静脉通路建立与维护

根据伤口类型（如手术切口、压疮）选用湿性愈合敷料或抗菌敷料，记录伤口大小、渗出液性状及愈合进展。

伤口处理与敷料更换

固定引流管避免折叠或脱出，监测引流量、颜色及性质变化，发现异常及时报告医师并协助处理。

引流管护理标准化

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